Влияние N-ацетилцистеина на функцию перитонеальной мембраны у пациентов с хроническим перитонеальным диализом

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной заболеваемости и смертности у хронических диализных пациентов, в том числе у пациентов, получавших ПАПД (непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ) [1]. Неконтролируемая артериальная гипертензия при ТПН приводит к прогрессированию ГЛЖ, что является сильным предиктором коронарных событий, ХСН и смертности [2]. Перегрузка жидкостью является основным фактором патогенеза артериальной гипертензии у больных ПАПД [3]. Таким образом, вмешательства, направленные на оптимизацию объемного статуса и, следовательно, артериального давления, считаются центральными в лечении таких пациентов. Такие методы лечения включают ограничение потребления натрия и воды с пищей, использование диуретиков у пациентов с остаточной функцией почек и оптимизацию перитонеальной ультрафильтрации с удалением натрия и воды [1]. Как показано в исследовании EAPOS, перитонеальная ультрафильтрация была важным предиктором смертности [4].

Удаление перитонеальной жидкости и солей можно увеличить, используя более гипертонический диализирующий раствор с глюкозой в качестве осмотического агента. Постоянное использование гипертонических растворов глюкозы может повредить перитонеальную мембрану, а также может привести к увеличению системной абсорбции глюкозы с последующей гипергликемией, усилением жажды и чрезмерным употреблением воды. Опасения по поводу роли глюкозы в ухудшении функции перитонеальной мембраны были подтверждены в недавних исследованиях [5]. Как правило, эволюция свойств перитонеальной мембраны с течением времени характеризуется прогрессивным увеличением транспорта малых растворенных веществ, что приводит к более высокой скорости абсорбции глюкозы из перитонеальной жидкости и потере ультрафильтрационной способности [6]. Такой высокий статус перитонеального транспорта связан с меньшим удалением перитонеальной жидкости, гипергидратацией, гипертензией и ГЛЖ. Высокий перитонеальный транспортный статус является фактором риска смертности у пациентов с ПАПД [7].

В последние годы все больше внимания уделяется связи между воспалением, повышенным окислительным стрессом и высокой скоростью перитонеального транспорта и их связи со смертностью у пациентов с ПАПД [8]. Было показано, что воспаление увеличивает скорость перитонеального транспорта у пациентов с ПАПД [8]. Как воспаление, так и повышенный окислительный стресс могут повлиять на неадекватное удаление жидкости. Точный механизм этого явления до конца не изучен.

Несколько экспериментальных и клинических исследований показали, что повышенный окислительный стресс у диализных пациентов может быть связан с ингибированием синтеза оксида азота (NO) АДМА (асимметричным диметиларгинином), известным как эндогенный ингибитор NO-синтетазы [9]. АДМА может быть значительно снижен диализом [10]. Метаболизм АДМА осуществляется главным образом ферментом DDAH, активность которого снижается при воспалении, окислительном стрессе, сахарном диабете и гиперхолестеринемии [11]. Было высказано предположение, что циркулирующий АДМА может быть одним из механизмов, объясняющих резистентную гипертензию и перегрузку жидкостью у диализных пациентов [11].

Основываясь на современных знаниях, лечение, направленное на снижение окислительного стресса, должно снижать уровень АДМА [11], и логично предположить, что такая терапия может улучшить контроль АД и жидкостный статус у пациентов с ПАПД. На наш взгляд, стоит проверить способность антиоксидантной терапии оказывать благоприятное влияние на биологические свойства перитонеальной оболочки. Одно предварительное исследование действия антиоксиданта витамина Е показало небольшой положительный эффект на АДМА при хроническом заболевании почек [12].

N-ацетилцистеин (NAC) является активным антиоксидантом, который доказал свою безопасность и эффективность в патентах на гемодиализ [13]. В нашем недавнем исследовании NAC эффективно снижал ототоксический эффект гентамицина у пациентов с хроническим гемодиализом [14].

Целью нашего исследования является изучение влияния N-ацетилцистеина на перитонеальный клиренс малых растворенных веществ и удаление солей и воды у пациентов с ПАПД.