Эффективность и безопасность схем антиретровирусной терапии (АРТ) на основе одиночного ингибитора протеазы (ИП) в сравнении с двойным усиленным ритонавиром

В период с 1988 по 2005 год в Таиланде ВИЧ-инфекция была диагностирована у 50 620 тайских детей, из которых только 20 000 живы1. Производство непатентованных АРТ Государственной фармацевтической организацией Таиланда (GPO), начавшееся в 2002 г., дало правительству Таиланда возможность предлагать высокоактивную антиретровирусную терапию для всех детей.2 По состоянию на июнь 2006 г. более 6000 детей получали АРВТ в рамках государственной программы, и, по оценкам, еще 1500 детей получают лечение в частном секторе1.

Тайская национальная программа доступа к медицинской помощи предоставляет два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) и один ННИОТ в качестве схемы выбора первой линии. Наиболее часто используемой схемой является GPO-vir S, которая, как было показано, имеет приемлемые фармакокинетические параметры3 и отличный результат лечения4. Исследование 107 детей, получавших лечение на основе ННИОТ, включая половину из них с помощью ГПО-вир S, показало, что, несмотря на низкий исходный уровень CD4 3% и высокую вирусную нагрузку 5,4 log, у детей был отличный вирусологический ответ, при этом 76% имели РНК ВИЧ. ниже 50 копий/мл на неделе 72,4 В другом исследовании 192 детей с поздними стадиями ВИЧ частота госпитализаций снизилась с 31% в течение первых шести месяцев до 2% через три года после ВААРТ. Уровень смертности снизился с 6% в течение первых шести месяцев ВААРТ до менее 1% после этого.5

Тем не менее, Таиланд сталкивается с растущим числом детей, у которых наблюдается неэффективность схем на основе ННИОТ, поскольку, согласно опубликованным данным, у 20% или более неэффективны схемы лечения4, 6. Это может привести к тому, что 1000 или более тайским детям потребуется изменить терапию в новом будущем. Поэтому существует острая необходимость в поиске подходящих препаратов второй линии.

В руководствах для развитых и развивающихся стран рекомендуются схемы с одним ИП плюс бустерная терапия низкими дозами ритонавира (усиленный ИП) в сочетании с 2 НИОТ для взрослых и детей, у которых лечение на основе ННИОТ неэффективно.6-8 Имеются ограниченные данные о противовирусной эффективности усиленного лечения ИП второго ряда после неудачи схем первого ряда, щадящих ИП. Поскольку успех схем ИП второго ряда у пациентов, ранее получавших ИП, в значительной степени зависит от количества присутствующих мутаций ИП9, 10, разумно предположить, что при неудачах ННИОТ без каких-либо мутаций ИП большинство пациентов будут чувствовать себя хорошо. Однако это также зависит от количества активных НИОТ, которые можно использовать в схемах второго ряда. Мета-анализ показал, что неудачи ННИОТ, как правило, связаны с большим количеством мутаций НИОТ, чем неудачи ИП.11 Это особенно актуально для развивающихся стран, где переход на терапию второй линии обычно происходит при поздней вирусологической неудаче и у пациентов проявляются признаки клинической недостаточности и/или недостаточности лимфоцитов CD412. Высокая вероятность устойчивости к нескольким НИОТ в сочетании с ограниченным выбором НИОТ может сделать схемы второго ряда менее активными. В этих обстоятельствах неясно, насколько эффективным будет лечение второй линии одного усиленного ИП с повторно используемыми НИОТ. Поэтому в Руководстве Министерства здравоохранения 2007 года по лечению детей с ВИЧ-инфекцией в качестве варианта второй линии были предложены двойные усиленные ИП с НИОТ или без них.13 Улучшение фармакокинетики 2 различных ИП с помощью низких доз ритонавира обеспечивает уникальное преимущество в поддержании высокого генетического барьера резистентности.

Существует несколько вариантов терапии второй линии у детей. Лопинавир/ритонавир является ИП выбора, потому что это единственный препарат в составе ритонавира и единственный жидкий ИП. Он также продемонстрировал превосходную эффективность в испытаниях однократного бустерного ИП у детей.14, 15 Индинавир широко используется в Таиланде, поскольку является наименее дорогим ИП. Плипат Н. и соавт. продемонстрировали доказательства, подтверждающие эффективность, безопасность и фармакокинетику более низкой дозы индинавира 230-300 мг/м2, усиленной ритонавиром и используемой в комбинации с 2НИОТ у тайских детей.16 Эффективность двойного усиленного ИП, саквинавира/лопинавира/ритонавира, исследовали у 50 детей с неэффективностью НИОТ/ННИОТ. Схема была эффективной: 80% и 60% имели РНК ВИЧ ниже 400 и 50 копий/мл соответственно на 48-й неделе. Однако режим был обременительным из-за больших размеров таблеток, а возникновение гиперлипидемии у 44% детей на 48-й неделе вызывало беспокойство 17, 18. К счастью, ни у одного из детей с мутациями PI не было обнаружено ни одного больного. Небольшое исследование с участием взрослых представителей европеоидной расы, использующих тот же режим, также показало хорошую эффективность.20