Когнитивная дисфункция у пациентов с фибромиалгией

Когнитивная дисфункция у пациентов с фибромиалгией: специфические нейропсихологические дисфункции, сопутствующие психиатрические заболевания и интегративные оценки - могут ли им помочь исследователи?

Научно-технический фон

1. Общие клинические характеристики ФМ является распространенным ревматологическим заболеванием (от 2% до 12% в общей популяции) со сложными симптомами, которые включают: хроническую боль, боль в мягких тканях. Пострадавшие страдают от широко распространенной боли и болезненности в анатомически определенных болезненных точках в мягких тканях скелетно-мышечных структур. Сопутствующие симптомы включают депрессию, тревогу, утомляемость, нарушения сна и другие соматические жалобы (головные боли, раздражение кишечника или мочевого пузыря, утреннюю скованность, дизестезию) и тяжелые когнитивные нарушения. Когнитивные нарушения при ФМ имеют оба субъективных элемента: «забывчивость», «трудности с концентрацией внимания» или «плохая память».

2. Когнитивные нарушения при FM 2.1 Субъективные когнитивные нарушения при FM Субъективные когнитивные нарушения были описаны в нескольких исследованиях. Zachrisson и его коллеги сообщили о 95% заболеваемости «трудностями концентрации» и 93% заболеваемости «отказом памяти» по их шкале Fibro-Fatigue. Кроме того, пациенты с ФМ чаще сообщают о когнитивных проблемах и диссоциативных состояниях, чем другие пациенты с ревматологическими заболеваниями. Арнольд и его коллеги сообщили о результатах фокус-групп пациентов, которые оценивали важные симптомы и влияние этих симптомов с точки зрения пациента. Пациенты сообщили, что проблемы с памятью и концентрацией были очень разрушительными, влияя на их способность выражать свои мысли из-за трудностей с поиском слов, на их способность организовывать и планировать заранее, на их способность быстро отвечать на вопросы и на их способность водить машину.

   2.2 Объективные когнитивные нарушения при фибромиалгии Объективные когнитивные дисфункции оцениваются с помощью широкого спектра нейрокогнитивных тестов. Механизмы, которые, как было обнаружено, имеют наиболее выраженные нарушения при FM, включают: рабочую память, за которой следуют эпизодическая память и доступ к семантической памяти. Кроме того, результаты указывают на особую трудность в работе с отвлекающей информацией, поэтому у пациентов наблюдается повышенная чувствительность к отвлечению и трудности с фильтрацией сенсорных стимулов.

   2.2.1 Рабочая память Рабочая память представляет собой систему хранения кратковременной памяти (порядка секунд) в сочетании с другими мыслительными процессами, что позволяет, например, на короткое время запомнить два числа и мысленно сложить их. Быстрая оценка функции рабочей памяти: сколько цифр человек может прослушать, а затем повторить в обратном порядке. Рабочая память — это основной когнитивный механизм, лежащий в основе успешного выполнения многих других когнитивных задач. В настоящее время проведено несколько исследований, в которых сообщалось о нарушении этой важной когнитивной функции у субъектов с фибромиалгией с использованием различных тестов рабочей памяти.

   (A) Стимулированный тест серийного слухового внимания (PASAT): Большинство исследований с использованием PASAT выявили более низкую производительность у субъектов с ФМ по сравнению с контрольной группой, хотя Зур не обнаружил различий.

   (B) Тест на слуховые согласные триграммы (ACT): и Ливитт, и Кац, и Дик с коллегами обнаружили, что испытуемые с FM правильно вспоминали меньше триграмм, и многие выполняли их в нарушенном диапазоне по сравнению с участниками контрольной группы.

   (C) Задание на диапазон чтения — это тест на рабочую память, который широко используется для изучения возрастного ухудшения рабочей памяти: Парк и его коллеги, а также Дик и его коллеги обнаружили, что испытуемые с FM работают хуже, чем контрольная группа того же возраста. Более того, Пак и его коллеги обнаружили, что результаты у испытуемых с ФМ не отличались от контрольных испытуемых, которые были на 20 лет старше.

   (D) Тест повседневного внимания (TEA) показал, что испытуемые с FM имели более низкие баллы по компоненту рабочей памяти TEA.

   Большое разнообразие тестов рабочей памяти, которые демонстрируют более низкую производительность в FM, поразительно, что позволяет предположить, что это ухудшение является довольно устойчивым. Поскольку дефицит рабочей памяти оказывает обратное влияние на другие аспекты познания, небольшой дефицит рабочей памяти может иметь большое влияние на выполнение сложных задач. Напряженная рабочая среда требует, чтобы сотрудник запоминал некоторую информацию при использовании этой информации для дальнейшей обработки.

   2.2.2 Эпизодическая память

   Эпизодическая память относится конкретно к способности помнить определенные события или эпизоды из своей жизни (воспоминание вашего первого дня в школе или имя вашего учителя). Несколько исследователей обнаружили дефицит эпизодической памяти у субъектов с фибромиалгией с помощью широкого спектра стандартизированных нейропсихологических тестов и некоторых лабораторных тестов. Представлены некоторые из этих результатов:

   (A) Грейс и его коллеги обнаружили значительные различия в общей памяти, вербальной памяти и компонентах отсроченного припоминания по пересмотренной шкале памяти Векслера (WMS-R), но не в компонентах зрительной памяти или внимания/концентрации.

   (B) Ливитт и Кац обнаружили, что у испытуемых с FM показатели логической памяти и парных ассоциаций немного ниже нормы.

   (C) Гласс и его коллеги обнаружили, что испытуемые с FM вспоминали меньше слов в задании на заучивание списка, и их память была наиболее нарушена в сочетании с отвлекающим второстепенным заданием как при заучивании списка, так и при воспроизведении.

   Эти и другие данные свидетельствуют о легком нарушении эпизодической памяти у пациентов с ФМ. Однако результаты тестирования эпизодической памяти кажутся не такими надежными, как результаты тестирования рабочей памяти. Кроме того, Ливитт и Кац предполагают, что функция памяти при FM может быть достаточно сильной, чтобы хорошо работать в идеальных условиях (нейрокогнитивное тестирование), но снижение производительности может наблюдаться при отвлечении внимания.

   2.2.3 Семантическая память Семантическая память – это знание слов и фактов, которые были выучены, например, знание того, что яйца и молоко являются источниками белка (21). Его можно измерить несколькими способами. Один метод использует беглость речи для измерения того, насколько быстро и эффективно можно получить доступ к сохраненным знаниям о словах. Несколько исследований указывают на нарушение беглости речи в FM.

   (A) Парк и его коллеги обнаружили, что испытуемые с FM произносили меньше слов во время теста на беглость речи по сравнению с контрольной группой того же возраста.

   (B) Landro и коллеги, а также Munguia-Izquierdo и Legaz-Arrese) также сообщили об аналогичных выводах.

   (C) Зур не обнаружил никакой разницы между испытуемыми с ФМ и контрольной группой в тесте на беглость речи.

   (D) Парк и его коллеги, а также Гласс и коллеги также обнаружили, что испытуемые с FM хуже справляются с тестами на словарный запас (еще один тест на семантическую память), чем контрольные группы, соответствующие уровню образования.

   (E) Ливитт и Кац сообщили о дефиците скорости называния в FM, что согласуется с результатами беглости речи.

   Таким образом, у пациентов с фибромиалгией, по-видимому, отсутствует доступ к сохраненным знаниям. Этот дефицит может мешать пациентам быстро думать и подбирать правильное слово для данной ситуации. Несколько пациентов указали на такие трудности с подбором слов во время интервью в фокус-группе пациентов.

   2.2.4 Внимание, концентрация и исполнительные функции Внимание и рабочая память очень тесно связаны между собой, поскольку механизмы внимания используются для управления элементами, которые доступны, хранятся и обрабатываются в рабочей памяти. Проблемы с рабочей памятью, обнаруженные у пациентов с ФМ, могут быть связаны с управлением содержимым рабочей памяти с использованием внимания и концентрации.

   (A) Ливитт и Кац предполагают, что когнитивные нарушения у пациентов с ФМ более выражены при выполнении задач, в которых отвлечение внимания от конкурирующего источника информации было заметным (PASAT, ACT), в отличие от задач без отвлечения (диапазон цифр, логическая память, парная ассоциация) .

   (B) Другие обнаружили, что отвлечение снижало способности памяти у испытуемых с FM, когда внимание было разделено во время обучения.

   (C) Дик и его коллеги сообщили, что испытуемые с FM показывают более низкие результаты, чем здоровые люди из контрольной группы, в тесте на внимание TEA.

   (D) В недавнем исследовании, проведенном Вердехо-Гарсиа и его коллегами, исполнительные функции и принятие решений оценивались в FM с использованием задачи сортировки карт в Висконсине (WCST) и задачи по азартным играм в Айове (IGT). Субъекты FM достигли меньшего количества категорий и сделали больше непостоянных ошибок на WCST. На IGT испытуемые с FM показали измененную кривую обучения, что предполагало гиперчувствительность к вознаграждению. Эти новые данные об исполнительных функциях хорошо согласуются с трудностями контроля внимания.

   Работа с отвлечением внимания или контроль над тем, на что обращают внимание, являются особыми проблемами в FM и подпадают под категорию исполнительных функций. Планирование целенаправленного поведения и контроль за ним также относятся к этой категории. Взятые вместе, эти результаты убедительно свидетельствуют о нарушении исполнительных функций у пациентов с ФМ.

3. Возможные причины когнитивной дисфункции при ФМ

   3.1 Другие психические симптомы Предполагается, что психические симптомы, такие как депрессия и тревога, играют важную роль в развитии когнитивной дисфункции при ФМ. Сефтон и коллеги обнаружили, что депрессивные симптомы отрицательно коррелируют с вербальным воспоминанием, а Сурх обнаружил, что они связаны с памятью. Грейс и коллеги сообщили о связи между тревожностью и показателями памяти и концентрации. Важный вопрос заключался в том, остались ли эти дисфункции после коррекции депрессии и тревоги. Действительно, Dick et al. сообщили о значительной разнице между контрольной группой и пациентами с фибромиалгией даже после поправки на депрессию и тревогу. Park et al и Verdejo-Garcia et al не обнаружили существенной корреляции между этими психическими симптомами и показателями когнитивных функций. Таким образом, депрессивные симптомы и тревога могут способствовать когнитивной дисфункции, но не объясняют ее полностью.

   3.2 Утомляемость и нарушения сна Известно, что нарушение сна негативно влияет на когнитивные функции. Кот-Молдофски и Зур попытались объяснить возможную связь между измененной архитектурой сна и когнитивными способностями. Зур специально сообщил, что усталость связана с психомоторной скоростью. Dick et al. сообщили, что различия между пациентами из контрольной группы и пациентами с фибромиалгией сохранялись даже после исключения нарушений сна. Таким образом, как и в случае с психическими симптомами, усталость и нарушения сна не могут полностью объяснить когнитивный дефицит у больных ФМ.

   3.3 Боль Известно, что хроническая боль отрицательно влияет на когнитивные функции. У пациентов с хронической болью и, в частности, у пациентов с фибромиалгией были обнаружены различные когнитивные задачи, в том числе нарушение внимания, нарушение обучения при выполнении задачи по принятию решений и смещение внимания к стимулам, связанным с болью. Было обнаружено, что эти пациенты избирательно обращают внимание на болевые слова. Во многих исследованиях пациентов с ФМ уровень боли, о котором сообщали сами пациенты, был связан с когнитивными способностями. Это предполагает, что боль сама по себе может нарушать нормальную функцию внимания. В отличие от случая с депрессией, тревогой и нарушениями сна, Dick et al. заметили, что различия в когнитивных функциях между контрольной группой и пациентами с ФМ исчезали при контроле боли.

4. Недавний опыт в нашей психиатрической клинике В течение последних нескольких месяцев исследователи оценивали пациентов с ФМ на предмет когнитивной дисфункции. Почти 10 пациентов прошли вышеупомянутую обширную оценку. В нашу оценку исследователи также добавили более конкретную оценку исполнительной функции; задача «шесть элементов». Это задание предписывает участникам выполнить несколько заданий одновременно с ограничением по времени и по определенным правилам. Таким образом, они обязаны использовать: планирование и организацию, инициирование и контроль. Эти процессы обычно не учитываются при формальных нейропсихологических тестах из-за их очень структурированного характера. Наши предварительные результаты показывают, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается нарушение исполнительной функции по сравнению со здоровым населением. Исследователи предполагают, что аналогичная картина будет обнаружена в наших более обширных исследованиях, и предполагают, что значительная исполнительная дисфункция лежит в основе когнитивной дисфункции, обнаруживаемой у пациентов с фибромиалгией.
5. Когнитивная реабилитация — варианты лечения Когнитивная реабилитация, поведенческий подход к лечению лиц с когнитивной дисфункцией, предназначена для уменьшения функциональных нарушений и повышения вовлеченности в повседневную адаптивную деятельность; профессиональные, социальные и адаптивные повседневные жизненные навыки. Первоначально разработанные для улучшения когнитивных функций после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), программы когнитивной реабилитации недавно были адаптированы для других неврологических состояний. Подмножества программ когнитивной тренировки были разработаны для улучшения конкретных когнитивных областей, включая внимание, рабочую память и исполнительные функции, которые являются необходимыми когнитивными навыками для выполнения повседневных жизненных задач.

Например, пациенты с ЧМТ, прошедшие тренировку внимания, состоящую из прямого внимания и метакогнитивной тренировки для содействия развитию компенсаторных стратегий и стратегий решения проблем, показали улучшение по комплексным показателям внимания. Когда речь идет о легких нарушениях памяти, рекомендуются компенсаторные стратегии. Взрослые с хронической ЧМТ, которые были обучены использовать компенсаторные стратегии для личных проблем с памятью посредством безошибочного обучения или дидактических инструкций по стратегиям, сообщили о более широком использовании стратегий после обучения.

Метакогнитивная тренировка (самоконтроль и саморегуляция) управляющих функций включает стратегии решения проблем с применением к повседневной деятельности. Протокол повышения осведомленности включает в себя обратную связь, чтобы повысить осведомленность участников о своих способностях, с экспериментальными упражнениями, требующими от участников прогнозирования, самоконтроля и самооценки своей работы. Улучшение сознания, выполнения повседневных задач и общего функционирования было очевидным как для пациентов с ЧМТ, так и для пациентов с инсультом.

Когнитивное снижение и исполнительная дисфункция также распространены среди пациентов с болезнью Паркинсона. Как и при ФМ, наиболее распространенными дефицитами являются исполнительная дисфункция/нарушение внимания и памяти. Компьютеризированная программа когнитивной реабилитации, направленная на улучшение внимания, абстрактного мышления и зрительно-пространственных способностей, показала, что у пациентов с БП значительно улучшилась беглость речи, немедленная и отсроченная логическая память и зрительно-пространственное мышление по сравнению с их исходными оценками; эти достижения сохранялись через 6 месяцев. Улучшение показателей исполнительных навыков было показано после завершения вмешательства, состоящего из личного обучения с практическими упражнениями и рабочими листами по задачам на внимание. Также поощрялись ежедневные домашние упражнения.

Подобные когнитивные нарушения также распространены среди пациентов с рассеянным склерозом (РС), которые жалуются в основном на внимание и память. В двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании вмешательства, направленного на улучшение обучения и памяти, пациентов с рассеянным склерозом учили использовать модифицированную «технику запоминания историй», которая использовала контекст и образы для улучшения обучения и, следовательно, припоминания. Участники с умеренными и тяжелыми нарушениями обучения продемонстрировали значительное улучшение способностей к обучению. Использование модифицированной методики запоминания историй рекомендуется в качестве практического руководства для исправления обучения и памяти у пациентов с рассеянным склерозом.

В итоге:

В целом, эти отчеты убедительно демонстрируют значимость когнитивной дисфункции и ее влияние на повседневную жизнь пациентов с ФМ. Сопутствующие симптомы (депрессия, тревога, утомляемость и нарушения сна) могут негативно влиять на когнитивные функции, но не могут полностью объяснить полученные данные. В одном исследовании боль оказала сильное влияние на когнитивную функцию и могла объяснить дисфункцию, обнаруженную при фибромиалгии. Существует необходимость в дальнейшей оценке когнитивной функции при ФМ наряду с возможными коморбидными симптомами. Основываясь на наших предварительных выводах, также необходимо расширить оценку исполнительных функций. Кроме того, когнитивная реабилитация оказалась успешной при различных состояниях, связанных с когнитивными нарушениями. Можно предположить, что если у пациентов с фибромиалгией можно выявить специфический паттерн когнитивных нарушений, то план когнитивной реабилитации может быть адаптирован в соответствии с потребностями этих пациентов.

Научно-исследовательские цели

Объектами предлагаемого исследования является выполнение:

1. Обширная батарея нейрокогнитивных тестов на большой популяции пациентов с фибромиалгией. Предыдущее тестирование не полностью оценивало исполнительные функции; поэтому исследователи добавляют специальные тесты для этих функций.
2. Широкая оценка сопутствующих психиатрических заболеваний Оси I у населения с ФМ.
3. Широкая оценка дополнительных симптомов ФМ: депрессивные симптомы, тревога, утомляемость, боль, нарушения сна.
4. Попытка определить «чистые» когнитивные нарушения, которые уникальны для пациентов с ФМ и могут быть непосредственно связаны с ФМ. Таким образом, возможная корреляция между нейрокогнитивными нарушениями, психиатрическими диагнозами оси I, дополнительными симптомами FM и уровнями мотивации будет выполнена, и данные будут проанализированы с учетом этих искажающих факторов.
5. Разработайте программу когнитивной реабилитации на основе когнитивной дисфункции, обнаруженной исследователями в ходе исследования.

6. Основываясь на когнитивной дисфункции, обнаруженной исследователями в ходе исследования, исследователи надеются составить более короткую нейрокогнитивную батарею для клинического использования у пациентов с фибромиалгией.

   • План исследования________________________________ А. Методология и план работы

A.1 Обзор Это открытое исследование, в котором большое количество пациентов с фибромиалгией пройдет обширную нейрокогнитивную оценку. Все согласившиеся участники будут оцениваться с использованием хорошо проверенных нейрокогнитивных тестов. Текущая ось I, психиатрическая коморбидность, будет оцениваться с использованием хорошо проверенных опросников. Наконец, другие симптомы, связанные с ФМ, также будут оцениваться (депрессия, тревога, утомляемость, сон и боль) с помощью соответствующих оценочных шкал. Эта оценка будет проводиться обученным нейропсихологом в психиатрической клинике в течение двух последовательных сеансов.

А.2 Отбор пациентов А.2.1 Критерии включения 1. Первичная фибромиалгия по определению Американского колледжа ревматологов 2. Возраст 18–70 лет 3. Мужчина или женщина 4. Дееспособен и готов дать письменное информированное согласие 4.A.2.2 Критерии исключения

1. История черепно-мозговой травмы
2. Любое значительное неврологическое расстройство, которое может исказить результаты нейрокогнитивного тестирования.

A.3 Размер выборки Исследователи планируют набрать 100 пациентов с фибромиалгией в течение 18 месяцев. Это исключительно большое количество пациентов. Он достаточно велик, чтобы полностью оценить нейрокогнитивную дисфункцию у пациентов с фибромиалгией с контролем психиатрических симптомов и других дополнительных симптомов фибромиалгии.

А.4 Оценка пациентов

А.4.1 Нейрокогнитивное тестирование

1. Шкала интеллекта взрослых - WAIS III - соответствующие подтесты из Шкалы интеллекта взрослых Векслера-III 2. Вербальная память - Rey AVLT - адаптирована для говорящих на иврите 3. Двигательная способность и зрительная память

1. Комплексный тест на фигуру Рей
2. Бендер Гештальт II 4. Оценка исполнительной функции

1. Висконсинский тест сортировки карточек
2. Вербальная беглость - адаптировано для говорящих на иврите
3. Шесть элементов

4. Тест рисования часов

   А.4.2 Психиатрические рейтинговые шкалы и вопросник

   Ось I сопутствующие заболевания - общие -

   1. Структурированное клиническое интервью по расстройствам оси I DSM-IV (SCID) — версия на иврите Депрессия

   1. Шкала депрессии Гамильтона, 21 пункт (HAM-D)
   2. Инвентаризация депрессии Бека (BDI)
   3. 100-миллиметровая визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для депрессии Тревога

   1. Шкала тревоги Гамильтона (HAM-A)

   А.4.3 Оценка сопутствующих симптомов; FM, Боль, усталость и нарушения сна

   Степень тяжести фибромиалгии

   1. Опросник воздействия фибромиалгии (FIQ) - версия на иврите
   2. Шкала оценки фибромиалгии (FRS)
   3. Клиническое общее впечатление о тяжести (CGI) (для фибромиалгии) Боль
   1. 100-миллиметровая визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки боли
   2. Краткая инвентаризация боли (BPI) Усталость

   1. Шкала тяжести усталости 2. Краткая инвентаризация усталости Нарушение сна

   1. Шкала тяжести бессонницы

   B. Временной график Исследователи планируют набор пациентов в течение 18 месяцев. Анализ данных займет еще 6 месяцев.

   C. Ожидаемые результаты Исследователи ожидают обнаружить у пациентов с фибромиалгией обширный, но специфический паттерн когнитивной дисфункции по сравнению с нормами, обнаруженными у здорового населения. Исследователи ожидают обнаружить когнитивную дисфункцию в области: рабочей памяти, эпизодической памяти, семантической памяти. Исследователи расширяют оценку, включив в нее исполнительные функции, и ожидают обнаружения значительной дисфункции в этой области. Исследователи ожидают найти психологические факторы, такие как депрессия и тревога, а также дополнительные симптомы ФМ, такие как боль и усталость. Исследователи намереваются контролировать эти симптомы, чтобы выявить «чистую» когнитивную дисфункцию, характерную для ФМ, которая не может быть объяснена этими активными симптомами.

   D. Значимость ФМ является распространенным инвалидизирующим расстройством со многими сложными симптомами. Продолжает накапливаться свидетельство того, что когнитивная дисфункция является реальным и тревожным симптомом, при котором в основном страдает рабочая память, эпизодическая память и семантическая память. Кроме того, пациенты с ФМ кажутся особенно чувствительными к отвлечению внимания, и, по нашим предварительным данным, у них, по-видимому, есть исполнительная дисфункция. Это исследование направлено на широкую оценку нейрокогнитивной функции у пациентов с ФМ на предмет возможного нейрокогнитивного дефицита с особым акцентом на исполнительные функции.

   Поскольку психические расстройства оси I, психические симптомы (депрессия и тревога) и дополнительные симптомы ФМ (усталость, боль и нарушения сна) могут влиять на когнитивную функцию, исследователи также будут оценивать эти факторы. При анализе наших ожидаемых данных исследователи будут «контролировать» эти возможные помехи в надежде найти уникальный паттерн нейрокогнитивной дисфункции, специфичный для пациентов с фибромиалгией. Затем исследователи намереваются составить более короткую, «удобную для пользователя» нейрокогнитивную батарею, которая может помочь клиницистам в их рутинной оценке пациентов с фибромиалгией.

   Исследователи стремятся разработать программу когнитивной реабилитации, которая будет специально направлена ​​на устранение когнитивной дисфункции, которую исследователи ожидают обнаружить в ходе этого исследования. Munguia-Izquierdo и Lagaz-Arrese обнаружили, что водная терапия (упражнения в теплой воде) косвенно улучшает многие симптомы ФМ, включая когнитивные функции. Ливитт и Кац обнаружили, что репетиция помогла испытуемым с FM преодолеть эффекты отвлечения внимания в тесте на память. Основываясь на этих исследованиях, а также на обширных знаниях о программах когнитивной реабилитации при других клинических состояниях, исследователи полны решимости разработать нашу собственную программу когнитивной реабилитации, которая дополнит другие фармакологические и немедикаментозные вмешательства у пациентов с ФМ. Таким образом, исследователи предложат уникальное и новое вмешательство для пациентов с Fm.