Реверсия нервно-мышечной блокады у торакальных хирургических пациентов

Пациенты, подвергающиеся торакальным хирургическим вмешательствам, получают общий наркоз в операционной. В рамках этой общей анестезии пациентам вводят нервно-мышечный блокатор (NMBA или миорелаксант). NMBA используются для облегчения размещения эндотрахеальных трубок (дыхательных трубок), обеспечения мышечной релаксации во время операции и предотвращения движения пациента. Большинство торакальных хирургов требуют глубокого расслабления мышц во время оперативных вмешательств. В частности, для предотвращения движения диафрагмы требуются более глубокие уровни нервно-мышечной блокады (сокращения диафрагмы могут мешать хирургической процедуре).

Сокращение мышц происходит, когда нейротрансмиттер ацетилхолин связывается с постсинапционным никотиновым ацетилхолиновым рецептором (nAChR). Недеполяризующие NMBA ингибируют нервно-мышечную передачу главным образом за счет конкурентного противодействия или блокирования эффекта ацетилхолина в постсинаптических nAChR. Когда присутствуют достаточно высокие концентрации NMBA, происходит связывание с nAChR, что предотвращает активацию рецептора ацетилхолином. Связывание NMBA с nAChR происходит конкурентным образом. Если более высокие концентрации ацетилхолина присутствуют в нервно-мышечном соединении, ацетилхолин будет присоединяться к постсинаптическому рецептору и облегчать нервно-мышечную передачу и сокращение мышц. И наоборот, если более высокие концентрации недеполяризующих NMBA присутствуют в нервно-мышечном соединении, предпочтительно будет происходить связывание с nAChR, предотвращая деполяризацию мышц.

Эффекты NMBA должны быть обращены вспять в конце операции. Одним из механизмов противодействия эффектам NMBA является повышение концентрации ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Этого можно добиться с помощью антихолинэстеразного препарата, который ингибирует фермент, расщепляющий ацетилхолин в нервно-мышечном синапсе (ацетилхолинэстеразу). Антихолинэстеразный препарат, который чаще всего используется для снятия нервно-мышечной блокады, — неостигмин. В NorthShore University HealthSystem всем пациентам, получающим NMBA, назначают неостигмин по завершении хирургической процедуры. Есть два важных ограничения антихолинэстеразных агентов, которые связаны с их механизмом действия, как описано выше. Во-первых, начало действия медленное. При легкой степени мышечной релаксации (четыре ответа на стимуляцию нервов по схеме «поезд из четырех» (TOF) стимулятором периферических нервов, также известное как счет TOF, равный 4), адекватное реверсирование NMBA занимает примерно 10–15 минут. Однако при наличии более глубокой нервно-мышечной блокады (один ответ на стимуляцию TOF нерва или значение TOF равное 1) полная реверсия занимает в среднем 30–60 минут. Во-вторых, глубокая нервно-мышечная блокада не может быть противодействующей. Если в конце операции нет признаков нервно-мышечного восстановления (нет ответа на стимуляцию периферических нервов или число TOF равно 0), реверсирующие агенты неэффективны. В этой ситуации концентрация NMBA в нервно-мышечном соединении слишком высока (NMBA будет предпочтительно связываться с nAChR, а не с ацетилхолином, и ингибирование ацетилхолинэстеразы не может повысить уровень ацетилхолина в достаточной степени, чтобы конкурентно противодействовать NMBA).

Несмотря на рутинную отмену миорелаксантов в операционной, пациенты часто поступают в послеанестезиологическое отделение (PACU) с признаками остаточной мышечной слабости (так называемая остаточная нервно-мышечная блокада). Традиционно остаточную нервно-мышечную блокаду измеряли и определяли с помощью устройств количественного нервно-мышечного мониторинга. Эти устройства используют электрическую энергию для стимуляции локтевого нерва; предоставляются четыре стимула и измеряется реакция на стимуляцию нерва на большом пальце. Отношение четвертого сокращения сравнивается с первым сокращением для получения коэффициента TOF (от 0 до 1,0 или от 0 до 100%). Последние данные свидетельствуют о том, что коэффициент TOF должен восстановиться до > 0,9, чтобы исключить клинически значимую остаточную нервно-мышечную блокаду. Ряд клинических исследований продемонстрировал, что примерно у 40% пациентов, получавших NMBA в операционной, при поступлении в PACU наблюдались объективные признаки мышечной слабости (коэффициент TOF <0,9). Вполне вероятно, что частота остаточной нервно-мышечной блокады выше у торакальных хирургических пациентов, поскольку требуются более глубокие уровни нервно-мышечной блокады. Однако никакие предыдущие исследования специально не изучали эту популяцию пациентов.

Наличие остаточной мышечной слабости в конце операции, после экстубации трахеи (удаления дыхательной трубки), было связано с рядом неблагоприятных послеоперационных событий. Пациенты с отношением TOF < 0,9 при поступлении в PACU подвержены более высокому риску потенциально опасных для жизни осложнений со стороны дыхательных путей, включая гипоксемию (низкое насыщение кислородом), обструкцию дыхательных путей и послеоперационные легочные осложнения. Кроме того, у пациентов с отношением TOF < 0,9 часто возникают неприятные симптомы мышечной слабости, такие как нечеткость зрения, трудности с речью и глотанием, общая слабость. Воспринимаемое пациентом качество восстановления после анестезии и хирургического вмешательства также значительно ниже у пациентов, госпитализированных в PACU с отношением TOF <0,9. Исследования также показали, что пациентам с отношением TOF < 0,9 требуется значительно больше времени, чтобы достичь критериев выписки из PACU и добиться фактической выписки из PACU.

Улучшение лечения нервно-мышечной блокады во время операции может оказать благотворное влияние как на частоту возникновения остаточной нервно-мышечной блокады, так и на осложнения, связанные с неполным нервно-мышечным восстановлением. Например, было продемонстрировано, что использование количественного нервно-мышечного мониторинга, позволяющего более рационально титровать NMBA во время операции, снижает риск госпитализации в PACU с отношением TOF < 0,9. Кроме того, при количественном мониторинге снижается риск гипоксических явлений, обструкции дыхательных путей и неприятных симптомов мышечной слабости.

Другой потенциальный метод снижения риска остаточной нервно-мышечной блокады и осложнений, связанных с остаточной блокадой, заключается в использовании нового класса реверсивных агентов NMBA. Сугаммадекс является недавно разработанным антагонистом стероидных NMBA, который действует по другому механизму, чем антихолинэстеразные агенты. Сугаммадекс (Org 25969) представляет собой модифицированный γ-циклодекстрин и первый селективный релаксант-связывающий агент, основанный на принципе инкапсуляции для инактивации нервно-мышечного блокирующего агента. Сугаммадекс представляет собой соединение цилиндрической формы с липофильной полостью и гидрофильным внешним видом. Эта структура позволяет лекарству поглощать липофильные молекулы в своем ядре; сугаммадекс быстро инкапсулирует стероидные НМБК, такие как рокуроний, присутствующие в кровотоке. Быстрая инкапсуляция рокурония во внутрисосудистом компартменте приводит к градиенту, который оттягивает рокуроний от нервно-мышечного синапса (где он также немедленно инкапсулируется). Этот принцип купирования нервно-мышечной блокады, вызванной рокуронием и векуронием, был впервые внедрен в клиническую практику в 2008 г. и в настоящее время доступен для детской и взрослой анестезии в большинстве стран мира. Комплексообразование сугаммадекса и рокурония или векурония происходит на всех уровнях нервно-мышечной блокады (глубокой - поверхностной) и проявляет более быстродействующий фармакологический профиль в отличие от антихолинэстеразных средств для реверсии эффекта. При использовании соответствующей дозы сугаммадекса все уровни нервно-мышечной блокады могут быть устранены (отношение TOF > 0,9) в течение 2–4 минут. Следовательно, сугаммадекс может значительно уменьшить послеоперационную остаточную нервно-мышечную блокаду в PACU. Кроме того, сугаммадекс может снижать частоту нежелательных явлений, связанных с неполным нервно-мышечным восстановлением. Сугаммадекс широко изучался в большом количестве клинических испытаний, и было продемонстрировано, что он значительно более эффективен и быстрее устраняет нервно-мышечную блокаду всех уровней по сравнению с неостигмином. В настоящее время профиль безопасности сугаммадекса аналогичен неостигмину, как в клинических испытаниях, так и при использовании во всем мире (более 4 миллионов применений, согласно отчету производителей).

Сугаммадекс может предложить несколько потенциальных преимуществ у пациентов, перенесших торакальную хирургию. Глубокие уровни нервно-мышечной блокады могут сохраняться до конца процедуры, что может облегчить проведение операции. Сугаммадекс эффективен в устранении глубокой блокады (даже при значении TOF 0 или «отсутствии подергиваний»), тогда как неостигмин не может противодействовать глубокой блокаде. Кроме того, время пребывания в операционной может быть сокращено. Нередки случаи, когда экстубация трахеи задерживается у этой популяции пациентов из-за медленного начала действия неостигмина, когда во время реверсии присутствуют умеренные уровни нервно-мышечной блокады (количество TOF 1–3). Кроме того, выздоровление пациента в PACU может быть ускорено, если сугаммадекс снижает частоту остаточного блока. Целью этого проспективного обсервационного исследования является изучение влияния сугаммадекса (по сравнению с неостигмином) на восстановление после торакальной хирургии. Кроме того, после сбора данных о 100 пациентах, купированных неостигмином, данные будут проанализированы для сравнения пациентов с остаточным блоком (последовательность из четырех < 0,9) и без остаточного блока (TOF </= 0,9). Первичная переменная исхода будет частота остаточного блока (измеренная с помощью количественного нервно-мышечного мониторинга) во время госпитализации в PACU. Вторичные показатели исхода будут включать частоту остаточного блока при экстубации трахеи, время от хирургического закрытия до экстубации трахеи, частоту неблагоприятных респираторных событий в PACU, наличие или отсутствие симптомов и признаков послеоперационной мышечной слабости и продолжительность пребывания в больнице. в операционной и PACU.