Reversão do Bloqueio Neuromuscular em Pacientes Cirúrgicos Torácicos

Os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos torácicos recebem anestesia geral na sala de cirurgia. Como parte dessa anestesia geral, os pacientes recebem um agente bloqueador neuromuscular (NMBA ou relaxante muscular). Os NMBAs são usados ​​para facilitar a colocação de tubos endotraqueais (tubos respiratórios), proporcionar relaxamento muscular durante a cirurgia e impedir o movimento do paciente. A maioria dos cirurgiões torácicos solicita níveis profundos de relaxamento muscular durante os procedimentos cirúrgicos. Em particular, níveis mais profundos de bloqueio neuromuscular são necessários para impedir o movimento do diafragma (as contrações diafragmáticas podem interferir no procedimento cirúrgico).

A contração muscular ocorre quando o neurotransmissor acetilcolina se liga ao receptor nicotínico de acetilcolina pós-juncional (nAChR). Os NMBAs não despolarizantes inibem a transmissão neuromuscular principalmente por antagonizar competitivamente ou bloquear o efeito da acetilcolina no nAChR pós-juncional. Quando concentrações suficientemente altas de NMBAs estão presentes, ocorre a ligação ao nAChR, evitando assim que a acetilcolina ative o receptor. A ligação dos NMBAs ao nAChR ocorre de forma competitiva. Se concentrações mais altas de acetilcolina estiverem presentes na junção neuromuscular, a acetilcolina se ligará ao receptor pós-sináptico e facilitará a transmissão neuromuscular e a contração muscular. Por outro lado, se concentrações mais altas de NMBAs não despolarizantes estiverem presentes na junção neuromuscular, a ligação ao nAChR ocorrerá preferencialmente, impedindo a ocorrência de despolarização muscular.

Os efeitos dos NMBAs devem ser revertidos no final da cirurgia. Um mecanismo de antagonizar os efeitos dos NMBAs é aumentar a concentração de acetilcolina na junção neuromuscular. Isso pode ser feito usando uma droga anticolinesterásica que inibe a enzima que quebra a acetilcolina na junção neuromuscular (acetilcolinesterase). A droga anticolinesterásica mais comumente utilizada para reverter o bloqueio neuromuscular é a neostigmina. No NorthShore University HealthSystem, todos os pacientes que recebem um NMBA são revertidos com neostigmina na conclusão do procedimento cirúrgico. Existem duas limitações importantes dos agentes de reversão da anticolinesterase, que estão relacionadas ao seu mecanismo de ação conforme descrito acima. Primeiro, o início de ação é lento. Na presença de graus leves de relaxamento muscular (quatro respostas à estimulação nervosa de trem de quatro (TOF) com um estimulador de nervo periférico, também conhecido como contagem TOF de 4), a reversão adequada dos NMBAs leva aproximadamente 10 a 15 minutos. No entanto, na presença de bloqueio neuromuscular mais profundo (uma resposta à estimulação do nervo TOF ou contagem TOF de 1), a reversão completa leva em média 30 a 60 minutos. Em segundo lugar, o bloqueio neuromuscular profundo não pode ser antagonizado. Se nenhuma evidência de recuperação neuromuscular estiver presente no final da cirurgia (sem resposta à estimulação do nervo periférico ou uma contagem TOF de 0), os agentes de reversão são ineficazes. Nessa situação, a concentração do NMBA na junção neuromuscular é muito alta (o NMBA se ligará preferencialmente ao nAChR sobre a acetilcolina, e a inibição da acetilcolinesterase não pode aumentar os níveis de acetilcolina o suficiente para antagonizar competitivamente o NMBA).

Apesar da reversão rotineira de relaxantes musculares na sala de cirurgia, os pacientes geralmente chegam à unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) com evidência de fraqueza muscular residual (denominado bloqueio neuromuscular residual). Tradicionalmente, o bloqueio neuromuscular residual tem sido medido e definido usando dispositivos de monitoramento neuromuscular quantitativo. Esses dispositivos usam energia elétrica para estimular o nervo ulnar; quatro estímulos são fornecidos e a resposta à estimulação do nervo no polegar é medida. A razão da quarta contração é comparada com a primeira contração para gerar uma razão TOF (de 0-1,0 ou 0-100%). Dados recentes sugerem que as razões TOF devem se recuperar para > 0,9 para excluir bloqueio neuromuscular residual clinicamente significativo. Vários estudos clínicos demonstraram que aproximadamente 40% dos pacientes que recebem NMBAs na sala de cirurgia apresentam evidência objetiva de fraqueza muscular (uma relação TOF < 0,9) na admissão na SRPA. É provável que a incidência de bloqueio neuromuscular residual seja maior em pacientes cirúrgicos torácicos, uma vez que níveis mais profundos de bloqueio neuromuscular são necessários. No entanto, nenhum estudo anterior investigou especificamente essa população de pacientes.

A presença de fraqueza muscular residual ao final da cirurgia, após a extubação traqueal (remoção do tubo respiratório), tem sido associada a uma série de eventos adversos pós-operatórios. Pacientes com índices TOF < 0,9 na admissão à SRPA têm maior risco de eventos de vias aéreas potencialmente fatais, incluindo hipoxemia (baixa saturação de oxigênio), obstrução das vias aéreas e complicações pulmonares pós-operatórias. Além disso, os pacientes com índices TOF < 0,9 geralmente apresentam sintomas desagradáveis ​​de fraqueza muscular, como visão embaçada, dificuldade para falar e engolir e fraqueza geral. A qualidade percebida pelo paciente da recuperação da anestesia e cirurgia também é significativamente menor em pacientes internados na SRPA com índices TOF < 0,9. Estudos também demonstraram que pacientes com índices de TOF < 0,9 demoram significativamente mais para atingir os critérios de alta da SRPA e obter alta real da SRPA.

O melhor manejo do bloqueio neuromuscular na operação pode impactar beneficamente tanto a incidência de bloqueio neuromuscular residual quanto as complicações associadas à recuperação neuromuscular incompleta. Por exemplo, o uso de monitoramento neuromuscular quantitativo, ao permitir uma titulação mais racional de NMBAs no intraoperatório, demonstrou reduzir o risco de admissão na SRPA com relação TOF < 0,9. Além disso, o risco de eventos hipoxêmicos, obstrução das vias aéreas e sintomas desagradáveis ​​de fraqueza muscular é diminuído com o monitoramento quantitativo.

Outro método potencial para reduzir o risco de bloqueio neuromuscular residual e as complicações associadas ao bloqueio residual é por meio do uso de uma nova classe de agente de reversão NMBA. O sugamadex é um antagonista de NMBAs esteróides desenvolvido recentemente que atua por um mecanismo diferente dos agentes anticolinesterásicos. Sugamadex (Org 25969) é uma γ-ciclodextrina modificada e o primeiro agente ligante relaxante seletivo baseado em um princípio de encapsulamento para inativação de um agente bloqueador neuromuscular. Sugamadex é um composto cilíndrico com uma cavidade lipofílica e um exterior hidrofílico. Essa estrutura permite que a droga absorva moléculas lipofílicas em seu núcleo; sugamadex rapidamente encapsula NMBAs esteróides como rocurônio que estão presentes na circulação. O rápido encapsulamento do rocurônio no compartimento intravascular resulta em um gradiente que afasta o rocurônio da junção neuromuscular (onde também é imediatamente encapsulado). Este princípio para reversão do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio e vecurônio foi introduzido pela primeira vez na prática clínica em 2008 e agora está disponível para anestesia pediátrica e adulta na maioria dos países em todo o mundo. A formação do complexo de sugamadex e rocurônio ou vecurônio ocorre em todos os níveis de bloqueio neuromuscular (profundo - raso) e apresenta um perfil farmacológico de ação mais rápida em oposição aos anticolinesterásicos para reversão do efeito. Quando a dosagem apropriada de sugamadex é usada, todos os níveis de bloqueio neuromuscular podem ser revertidos (relação TOF > 0,9) em 2-4 minutos. Consequentemente, o sugamadex pode ter o potencial de reduzir significativamente o bloqueio neuromuscular residual pós-operatório na SRPA. Além disso, o sugamadex também pode reduzir a incidência de eventos adversos relacionados à recuperação neuromuscular incompleta. O sugamadex foi extensivamente investigado em um grande número de ensaios clínicos e demonstrou ser significativamente mais eficaz e rápido na reversão de todos os níveis de bloqueio neuromuscular, quando comparado à neostigmina. Atualmente, o perfil de segurança do sugamadex parece semelhante ao da neostigmina, tanto em ensaios clínicos quanto no uso mundial (mais de 4 milhões de usos, de acordo com o relatório do fabricante).

Sugamadex pode oferecer várias vantagens potenciais em pacientes submetidos a cirurgia torácica. Níveis profundos de bloqueio neuromuscular podem ser mantidos até o final do procedimento, o que pode facilitar a realização da cirurgia. O sugamadex é eficaz na reversão dos níveis profundos de bloqueio (mesmo em uma contagem TOF de 0 ou "sem espasmos"), enquanto a neostigmina não pode antagonizar o bloqueio profundo. Além disso, o tempo na sala de cirurgia pode ser encurtado. Não é incomum que a extubação traqueal seja atrasada nessa população de pacientes devido ao início lento do efeito da neostigmina quando níveis moderados de bloqueio neuromuscular estão presentes no momento da reversão (contagem TOF de 1-3). Além disso, a recuperação do paciente pode ser melhorada na SRPA se a incidência de bloqueio residual for reduzida com sugamadex. O objetivo desta investigação observacional prospectiva é examinar o efeito do sugamadex (versus neostigmina) na recuperação após cirurgia torácica. Além disso, após a coleta de dados de 100 pacientes revertidos com neostigmina, os dados serão analisados ​​para comparar os pacientes com bloqueio residual (treinamento de quatro < 0,9) e sem bloqueio residual (TOF </= 0,9). a incidência de bloqueio residual (medida com monitoramento neuromuscular quantitativo) no momento da admissão na SRPA. As medidas de resultados secundários incluirão a incidência de bloqueio residual na extubação traqueal, o tempo desde o fechamento cirúrgico até a extubação traqueal, a frequência de eventos respiratórios adversos na SRPA, a presença ou ausência de sintomas e sinais de fraqueza muscular pós-operatória e tempo de internação na sala de cirurgia e SRPA.