Neuromuskulaarisen salpauksen kumoaminen rintakehäkirurgisilla potilailla

Potilaat, joille tehdään rintakehäkirurgisia toimenpiteitä, saavat yleispuudutuksen leikkaussalissa. Osana tätä yleispuudutusta potilaille annetaan neuromuskulaarista salpaavaa ainetta (NMBA tai lihasrelaksantti). NMBA:ita käytetään helpottamaan endotrakeaalisten putkien (hengitysputkien) sijoittamista, tarjoamaan lihasten rentoutumista leikkauksen aikana ja estämään potilaan liikkumista. Useimmat rintakehäkirurgit vaativat syvää lihasten rentoutumista leikkauksen aikana. Erityisesti tarvitaan syvempää hermo-lihassalpausta pallean liikkeen estämiseksi (pallean supistukset voivat häiritä kirurgista toimenpidettä).

Lihassupistus tapahtuu, kun välittäjäaine asetyylikoliini sitoutuu postjunktiooniseen nikotiiniasetyylikoliinireseptoriin (nAChR). Ei-depolarisoivat NMBA:t estävät neuromuskulaarista transmissiota ensisijaisesti antagonisoimalla tai estämällä asetyylikoliinin vaikutusta liitoksen jälkeisessä nAChR:ssä. Kun läsnä on riittävän korkeita NMBA-pitoisuuksia, tapahtuu sitoutumista nAChR:ään, mikä estää asetyylikoliinia aktivoimasta reseptoria. NMBA:iden sitoutuminen nAChR:ään tapahtuu kilpailullisesti. Jos hermo-lihasliitoksessa on suurempia asetyylikoliinipitoisuuksia, asetyylikoliini kiinnittyy postsynaptiseen reseptoriin ja helpottaa hermo-lihasvälitystä ja lihasten supistumista. Päinvastoin, jos hermo-lihasliitoksessa on suurempia pitoisuuksia ei-depolarisoivia NMBA:ita, sitoutuminen nAChR:ään tapahtuu ensisijaisesti, mikä estää lihasten depolarisaatiota.

NMBA:n vaikutukset on käännettävä leikkauksen lopussa. Yksi mekanismi NMBA:iden vaikutusten antagonisoimiseksi on lisätä asetyylikoliinin pitoisuutta hermo-lihasliitoksessa. Tämä voidaan saada aikaan käyttämällä antikoliiniesteraasilääkettä, joka estää asetyylikoliinia hermo-lihasliitoksessa hajottavaa entsyymiä (asetyylikoliiniesteraasi). Antikoliiniesteraasilääke, jota käytetään yleisimmin neuromuskulaarisen salpauksen kumoamiseen, on neostigmiini. NorthShore University HealthSystemissä kaikki potilaat, jotka saavat NMBA:ta, hoidetaan neostigmiinillä kirurgisen toimenpiteen lopussa. Antikoliiniesteraasin kumoamisaineilla on kaksi tärkeää rajoitusta, jotka liittyvät niiden edellä kuvattuun vaikutusmekanismiin. Ensinnäkin toiminnan alkaminen on hidasta. Lievässä lihasrelaksaation asteessa (neljä vastetta neljän harjoituksen (TOF) hermostimulaatioon ääreishermostimulaattorilla, joka tunnetaan myös nimellä TOF-luku 4), riittävä NMBA-relaksaatio kestää noin 10-15 minuuttia. Kuitenkin syvemmän hermo-lihastukoksen läsnä ollessa (yksi vaste TOF-hermostimulaatioon tai TOF-luku 1), täydellinen peruuttaminen kestää keskimäärin 30-60 minuuttia. Toiseksi syvää hermo-lihassalpausta ei voida estää. Jos neuromuskulaarista toipumista ei ole havaittu leikkauksen lopussa (ei vastetta ääreishermostimulaatioon tai TOF-luku on 0), kääntöaineet ovat tehottomia. Tässä tilanteessa NMBA:n pitoisuus hermo-lihasliitoksessa on liian korkea (NMBA sitoutuu ensisijaisesti nAChR:ään asetyylikoliiniin verrattuna, ja asetyylikoliiniesteraasin estäminen ei voi nostaa asetyylikoliinin tasoja tarpeeksi vastustaakseen kilpailevasti NMBA:ta).

Huolimatta lihasrelaksanttien rutiininomaisesta kumoamisesta leikkaussalissa, potilaat saapuvat usein postanestesian hoitoyksikköön (PACU) jäljelle jääneestä lihasheikkoudesta (nimeltään jäännöshermo-lihassalpaus). Perinteisesti jäännöshermolihassalpaus on mitattu ja määritelty kvantitatiivisilla hermo-lihasvalvontalaitteilla. Nämä laitteet käyttävät sähköenergiaa kyynärluuhermon stimuloimiseen; annetaan neljä ärsytystä, ja vaste peukalon hermostimulaatioon mitataan. Neljännen supistuksen suhdetta verrataan ensimmäiseen supistukseen TOF-suhteen luomiseksi (0-1,0 tai 0-100 %). Viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että TOF-suhteiden on palauduttava > 0,9:ään kliinisesti merkittävän hermolihassalpauksen poissulkemiseksi. Useat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että noin 40 %:lla potilaista, joille on annettu NMBA-hoitoa leikkaussalissa, on objektiivista näyttöä lihasheikkoudesta (TOF-suhde < 0,9) päästessään PACU:hun. On todennäköistä, että jäännöshermolihassalpauksen ilmaantuvuus on suurempi rintaleikkauspotilailla, koska tarvitaan syvempää hermo-lihassalpausta. Mikään aikaisempi tutkimus ei kuitenkaan ole erityisesti tutkinut tätä potilaspopulaatiota.

Jäljellä oleva lihasheikkous leikkauksen lopussa henkitorven ekstuboinnin (hengitysputken poistamisen) jälkeen on yhdistetty useisiin haitallisiin postoperatiivisiin tapahtumiin. Potilailla, joiden TOF-suhde on < 0,9 PACU-hoitoon päästettäessä, on suurempi riski mahdollisesti hengenvaarallisiin hengitystietapahtumiin, mukaan lukien hypoksemia (alhainen happisaturaatio), hengitysteiden tukkeutuminen ja leikkauksen jälkeiset keuhkokomplikaatiot. Lisäksi potilaat, joiden TOF-suhde on < 0,9, kokevat usein epämiellyttäviä lihasheikkouden oireita, kuten näön hämärtymistä, puhe- ja nielemisvaikeutta sekä yleistä heikkoutta. Potilaiden kokema toipumisen laatu anestesiasta ja leikkauksesta on myös merkittävästi huonompi potilailla, jotka on otettu PACU:hun, kun TOF-suhde on < 0,9. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että potilailla, joiden TOF-suhde on < 0,9, kestää huomattavasti kauemmin saavuttaakseen kotiutuksen kriteerit PACU:sta ja saavuttaakseen todellisen PACU-purkauksen.

Parannettu neuromuskulaarisen salpauksen hallinta leikkauksessa voi vaikuttaa suotuisasti sekä jäännöshermolihassalpauksen ilmaantuvuuteen että epätäydelliseen hermolihassalpaukseen liittyviin komplikaatioihin. Esimerkiksi kvantitatiivisen neuromuskulaarisen seurannan käytön, joka mahdollistaa NMBA:iden järkevämmän titrauksen intraoperatiivisesti, on osoitettu vähentävän riskiä joutua PACU:hun, kun TOF-suhde on < 0,9. Lisäksi hypoksemisten tapahtumien, hengitysteiden tukkeutumisen ja epämiellyttävien lihasheikkouden oireiden riskiä pienennetään kvantitatiivisella seurannalla.

Toinen mahdollinen tapa vähentää jäännöshermo-lihassalpauksen riskiä ja jäännössalpaukseen liittyviä komplikaatioita on uuden luokan NMBA-reversaaliaineen käyttö. Sugammadex on äskettäin kehitetty steroidisten NMBA:iden antagonisti, joka toimii eri mekanismin kautta kuin antikoliiniesteraasiaineet. Sugammadex (Org 25969) on modifioitu y-syklodekstriini ja ensimmäinen selektiivinen relaksoiva sitojaaine, joka perustuu kapselointiperiaatteeseen hermo-lihassalpaavan aineen inaktivointiin. Sugammadex on lieriömäinen yhdiste, jossa on lipofiilinen ontelo ja hydrofiilinen ulkopinta. Tämä rakenne sallii lääkkeen ottaa lipofiilisiä molekyylejä ytimeensä; Sugammadex kapseloi nopeasti verenkierrossa olevat steroidiset NMBA:t, kuten rokuroniumia. Rokuronin nopea kapseloituminen suonensisäiseen osastoon johtaa gradienttiin, joka vetää rokuroniumia pois hermo-lihasliitoksesta (jossa se myös kapseloituu välittömästi). Tämä rokuroniumin ja vekuronin aiheuttaman hermo-lihassalpauksen kumoamisperiaate otettiin ensimmäisen kerran käyttöön kliinisessä käytännössä vuonna 2008, ja se on nyt saatavilla lasten ja aikuisten anestesiaan useimmissa maailman maissa. Sugammadeksin ja rokuroniumin tai vekuronin kompleksinen muodostuminen tapahtuu kaikilla hermo-lihassalpauksen tasoilla (syvä - matala) ja sillä on nopeammin vaikuttava farmakologinen profiili verrattuna antikoliiniesteraasiin vaikutuksen kumoamiseksi. Kun käytetään sopivaa sugammadeksiannostusta, kaikki hermolihassalpauksen tasot voidaan kumota (TOF-suhde > 0,9) 2-4 minuutissa. Tästä johtuen sugammadeksilla voi olla potentiaalia vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeistä jäännöshermo-lihassalpausta PACU:ssa. Lisäksi sugammadeksi voi myös vähentää epätäydelliseen hermolihaskudosten palautumiseen liittyvien haittatapahtumien ilmaantuvuutta. Sugammadeksia on tutkittu laajasti useissa kliinisissä tutkimuksissa, ja sen on osoitettu olevan merkittävästi tehokkaampi ja nopeampi kaikkien hermo-lihassalpauksen tasojen kumoamisessa kuin neostigmiini. Tällä hetkellä sugammadeksin turvallisuusprofiili näyttää samanlaiselta kuin neostigmiinin sekä kliinisissä tutkimuksissa että maailmanlaajuisessa käytössä (yli 4 miljoonaa käyttökertaa valmistajan raportin mukaan).

Sugammadex voi tarjota useita mahdollisia etuja potilailla, joille tehdään rintakehäleikkaus. Syvä neuromuskulaarinen salpaus voidaan ylläpitää toimenpiteen loppuun asti, mikä voi helpottaa leikkauksen suorittamista. Sugammadex kumoaa tehokkaasti syvän salpauksen (jopa TOF-luvulla 0 tai "ei nykimistä"), kun taas neostigmiini ei voi vastustaa syvää salpausta. Lisäksi leikkaussalissaoloaikaa voidaan lyhentää. Ei ole harvinaista, että henkitorven ekstubaatio viivästyy tässä potilaspopulaatiossa johtuen neostigmiinin vaikutuksen hitaasta alkamisesta, kun hermo-lihassalpauksen taso on kohtalainen (TOF-luku 1-3). Lisäksi potilaan toipuminen voi tehostua PACU:ssa, jos jäännöskatkosten ilmaantuvuutta vähennetään sugammadeksilla. Tämän prospektiivisen havainnointitutkimuksen tavoitteena on tutkia sugammadeksin (verrattuna neostigmiinin) vaikutusta toipumiseen rintakehäleikkauksen jälkeen. Lisäksi sen jälkeen kun tiedot on kerätty 100 potilaasta, jotka saivat neostigmiiniä käänteiseksi, tiedot analysoidaan, jotta voidaan verrata potilaita, joilla on jäännöskatkos (neljän ryhmä < 0,9) ja ilman jäännöskatkosta (TOF </= 0,9). Ensisijainen tulosmuuttuja on jäännöskatkoksen ilmaantuvuus (mitattuna kvantitatiivisella hermo-lihasmonitoroinnilla) PACU:n vastaanottohetkellä. Toissijaisia ​​tulosmittauksia ovat henkitorven ekstubaatiossa esiintyvien jäännöstukoksen ilmaantuvuus, aika kirurgisesta sulkemisesta henkitorven ekstubaatioon, haitallisten hengitystapahtumien esiintymistiheys PACU:ssa, postoperatiivisen lihasheikkouden oireiden ja merkkien esiintyminen tai puuttuminen sekä oleskelun kesto. leikkaussalissa ja PACU:ssa.