Дополнение Кангрелор при остановке сердца, вызванной ИМпST

Неврологические повреждения после остановки сердца встречаются часто, а терапевтические возможности для улучшения неврологического исхода ограничены. Лечение терапевтической гипотермией (TH, 32-34°C) в течение 12-24 часов показало улучшение неврологического исхода в нескольких исследованиях. Поэтому в международных рекомендациях рекомендуется целевое поддержание температуры (ТТМ) до 32-34°С (или не менее 36°С) в течение 12-24 ч, особенно когда исходным ритмом была фибрилляция желудочков.

Однако у пациентов, получавших ТТМ после остановки сердца, наблюдается ухудшение и отсроченный ответ на ингибиторы рецептора P2Y12 (P2Y12r), что определяется индексом реактивности тромбоцитов вазодилататорно-стимулируемого фосфопротеинового фосфорилирования (PRI VASP) после введения нагрузочной дозы клопидогрела, прасугрела и тикагрелора. В частности, ответ на клопидогрел плохой: до> 80% не реагируют через 24 часа. Нарушение блокады P2Y12r может привести к острому тромбозу стента и общему неблагоприятному исходу.

Существует несколько объяснений сниженной эффективности ингибиторов P2Y12r у пациентов с остановкой сердца. Во-первых, имеющиеся в продаже пероральные ингибиторы P2Y12r должны применяться в измельченной форме через назогастральный зонд у пациентов в коматозном состоянии после остановки сердца. Установка назогастрального зонда и раздавливание могут отсрочить начало терапии. Во-вторых, поглощение лекарственного средства и биодоступность пероральных ингибиторов P2Y12r зависят от моторики желудка и достаточного кровоснабжения внутренних органов, на которые влияет ТТМ, острое критическое заболевание (шок) и сопутствующая терапия. В частности, седативные и анальгезирующие средства, особенно сопутствующая терапия морфином, могут затруднить опорожнение желудка. Различные недавние исследования показали, что введение морфина задерживает и ослабляет экспозицию и действие клопидогрела, прасугрела и тикагрелора у здоровых субъектов и пациентов с инфарктом миокарда.

Недавно разрешенный парентеральный кангрелор представляет собой аналог аденозинтрифосфата (АТФ), который обратимо и с высоким сродством связывается с P2Y12r тромбоцитов. Он вызывает высокоэффективное ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов сразу после внутривенного (в/в) болюсного введения и позволяет восстановить функцию тромбоцитов в течение 1-2 ч после прекращения инфузии. Фармакокинетические свойства, известные к настоящему времени, позволяют предположить, что кангрелор является «идеальным» ингибитором P2Y12r для пациентов с вызванной ишемией сердца ВГКА, получающих лечение ТГ, и может преодолевать нарушенную и отсроченную блокаду P2Y12r, наблюдаемую при пероральных ингибиторах P2Y12r.

Остановка сердца является основной причиной смерти среди взрослых старше 40 лет в Европейском союзе (ЕС) и других западных странах. Только в ЕС более 400 000 человек всех возрастов ежегодно переносят внебольничную нетравматическую остановку сердца по оценке EMS, и большинство из них умирают. У значительной части этих больных (около 50%) причиной остановки сердца является острый коронарный синдром (ОКС), преимущественно острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, приводящий к фибрилляции желудочков и остановке сердца. Различные исследования показали, что раннее вмешательство на сердце, включая установку стента в очаг поражения, улучшает исход в этой группе пациентов. P2Y12r играет центральную роль в активации тромбоцитов, и ингибиторы P2Y12r являются частью стандартного лечения пациентов с ОКС. Отсроченное и недостаточное ингибирование P2Y12r может предрасполагать к острому тромбозу стента с потенциальными разрушительными последствиями, включая кардиогенный шок, повторную остановку и смерть. Учитывая ухудшенный и отсроченный ответ на пероральные ингибиторы P2Y12r у пациентов с остановкой сердца, получавших ТГ, клиническая оценка недавно появившегося на рынке парентерального ингибитора P2Y12r кангрелора является обязательной в этой группе пациентов.

Для определения эффекта дополнительного введения кангрелора при внебольничной остановке сердца, связанной с ИМпST, у пациентов, получающих ТТМ и запланированных для ЧКВ, будет проведено исследование фазы 4. Испытание состоит из 2 частей. Часть A (n = 12, продолжительность 8 месяцев): открытое пилотное исследование безопасности для подтверждения достаточного подавления тромбоцитов (<466AU*мин, импедансная агрегометрия) в течение 24 часов после одновременного введения кангрелора, прасугрела и тикагрелора. Цель состоит в том, чтобы определить фармакокинетику и β-динамику пероральных ингибиторов P2Y12r с одновременным введением кангрелора и без него. Часть B (n = 48, продолжительность 32 месяца): факториальное рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование с 4 группами, включающими 48 пациентов, которые сначала будут рандомизированы для получения прасугрела (n = 24) или тикагрелора (n = 24). во-вторых, дополнительно получать кангрелор или плацебо (стерильный физиологический раствор). Первичная конечная точка: АДФ-зависимая реактивность тромбоцитов во время установки стента (AU*мин). Т-критерий Стьюдента для проверки H0 (нет различий в AU*мин, кангрелор по сравнению с плацебо).