Изучение герметика из свиного фибрина в предотвращении несостоятельности шейного анастомоза

Рак пищевода (РЭ) является наиболее распространенным видом рака в мире: ежегодно во всем мире регистрируется более 16 910 новых случаев и 15 690 смертей. Каждый год в Китае, независимо от новых случаев или смертей, приходится более половины мира. В настоящее время хирургическое вмешательство является наиболее важным и эффективным методом лечения рака пищевода. Согласно рекомендациям, изложенным в Консенсусе китайских экспертов по радикальной хирургии рака пищевода (2017 г.), следует применять эзофагэктомию с правильным доступом, чтобы достичь радикальной диссекции лимфатических узлов и улучшить результаты операции. Таким образом, процедура McKeown рекомендуется предпочтительно. Однако резекция пищевода по поводу рака связана с периоперационной смертностью. Одним из основных периоперационных осложнений, влияющих на заболеваемость и смертность у этих пациентов, является несостоятельность пищеводного анастомоза. Кроме того, сообщалось, что частота несостоятельности шейного анастомоза после резекции рака пищевода была значительно выше, чем у внутригрудного анастомоза. Поэтому вопрос о том, как свести к минимуму частоту несостоятельности пищеводного анастомоза при эзофагэктомии, особенно важен для хирургии Маккеуна.

В последние годы прогностический исход рака пищевода улучшился благодаря достижениям в хирургической технике. Тем не менее, несостоятельность пищеводного анастомоза по-прежнему остается одним из наиболее серьезных осложнений после эзофагэктомии с частотой от 5% до 40%. Например, исследование, основанное на японской национальной базе данных, показало, что частота несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии составила 13,3%. Недавнее клиническое исследование фазы 3 «Химолечение рака пищевода с последующим хирургическим вмешательством» (CROSS) показало, что частота несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии составила 26,1%. Между тем данные исследовательского центра показали, что частота несостоятельности после эзофагэктомии составляла около 21,0%. Кроме того, несостоятельность анастомоза после эзофагэктомии может серьезно увеличить раннюю смертность. Согласно предыдущему исследованию, риск периоперационной 90-дневной смерти был в три раза выше у пациентов с несостоятельностью анастомоза после эзофагэктомии, чем у пациентов без несостоятельности (18,2% против 6,2%, P = 0,003), и частота госпитализаций значительно увеличилась.

Bioseal® (Guangzhou Bioseal Biotech Co., Ltd., Китай) представляет собой свиной фибриновый герметик, который уже более десяти лет широко используется в различных хирургических процедурах для обеспечения гемостаза. Этот тип фибринового герметика изготавливается из свиного тромбина и фибриногена биологического происхождения и предназначен для образования стабильного фибринового сгустка путем имитации конечного пути каскада коагуляции. Сгусток фибрина будет образовывать гелеобразный материал на поверхности хирургической раны, который может не только непосредственно блокировать дефект ткани, но и способствовать заживлению раны за счет использования фибриновой сети в качестве матрицы, где фибробласты и капиллярный эндотелий клетки могут пролиферировать с образованием грануляций. Поэтому в некоторых исследованиях сообщается, что Bioseal® используется в качестве герметизирующего агента, а также в качестве ранозаживляющего агента во время операции.

В последние годы некоторые исследователи пытались использовать фибриновый герметик для лечения или предотвращения желудочно-кишечной несостоятельности после энтерэктомии, гастрэктомии, эзофагэктомии или панкреатодуоденальной резекции. Предварительные результаты показывают, что применение фибринового герметика может снизить вероятность несостоятельности анастомоза. Следовательно, это может снизить смертность и заболеваемость пациентов с реконструкцией желудочно-кишечного тракта.

В 2004 году исследование, проведенное Нгуеном как in vitro, так и in vivo, показало, что нанесение фибринового герметика поверх обходного желудочного анастомоза может уменьшить послеоперационную несостоятельность анастомоза. Среди 16 животных (свиней), перенесших лапароскопическое шунтирование желудка, в 10 случаях на их первичный анастомоз был наложен фибриновый герметик, и не было обнаружено несостоятельности анастомоза или связанных с ним осложнений. В пяти из шести других случаев в контрольной группе были свищи или внутрибрюшные абсцессы. Более того, последующее исследование на людях показало, что у 66 пациентов, у которых фибриновый герметик использовался в качестве усиления первичного анастомоза, не было несостоятельности анастомоза. В некоторых исследованиях в Китае также сообщалось, что фибриновый герметик может предотвратить несостоятельность анастомоза у пациентов, перенесших резекцию ректальной карциномы или панкреатобилиарных опухолей.

Что касается эзофагэктомии, то только в нескольких пилотных исследованиях сообщалось о подобных попытках предотвратить несостоятельность анастомоза с помощью фибринового герметика. В 2007 году Линг сообщил, что применение фибринового герметика при имплантации пищеводного стента под эндоскопией было эффективным подходом к лечению послеоперационной несостоятельности пищеводного анастомоза. Исследования, проведенные Celal, также показали, что эндоскопическое лечение в сочетании с фибриновым герметиком можно рассматривать как ценный вариант лечения послеоперационной несостоятельности пищеводного анастомоза с высокой степенью технической осуществимости и безопасности. Однако исследований, посвященных роли фибринового герметика в предотвращении цервикальной несостоятельности после эзофагэктомии, немного.

В 2007 году в проспективное клиническое исследование, проведенное Upadhyaya, было включено 45 детей раннего возраста, перенесших эзофагэктомию по поводу врожденной атрезии пищевода (EA) с трахеопищеводным свищом (TEF). В этом исследовании всего 52 пациента были разделены на две группы. В группе А пациенты получали фибриновый герметик в качестве усиления первичного пищеводного анастомоза конец в конец. В группе Б фибриновый клей не применяли. В конечном итоге общая частота послеоперационной несостоятельности составляет 26,9% (12/45), в том числе 9,1% (2/22) в группе А и 43% (10/23) в группе Б (р=0,017). В 2009 году Saldaña-Cortés провел аналогичное исследование, но в отношении юношеской эзофагэктомии по поводу едкого повреждения. Результаты показали, что в послеоперационном периоде несостоятельность и несостоятельность шейного анастомоза наблюдались у 28,5% больных, получавших фибриновый герметик, в основной группе и у 50% в контрольной группе. Оба этих исследования показали, что фибриновый клей при использовании в качестве герметика для шейно-пищеводного анастомоза может снизить риск утечки.

Тем не менее, до сих пор нет широкомасштабных клинических испытаний, посвященных использованию фибринового герметика для предотвращения несостоятельности шейного анастомоза после эзофагэктомии по поводу рака пищевода во всем мире. Целью данного исследования является оценка роли фибринового клея (Bioseal®) в предотвращении несостоятельности шейного пищеводного анастомоза у больных раком пищевода, перенесших операцию Маккеуна.