GLP-1RA) и комбинированная терапия SGLT2is и MACE у пациентов с диабетом 2 типа.

Лечение сахарного диабета 2 типа (СД2) эволюционировало от глюкоцентрического к кардиометаболическому подходу [1]. Следовательно, выбор антигипергликемической терапии с доказанной пользой для сердечно-сосудистой и почечной системы в настоящее время является краеугольным камнем лечения СД2 [2]. Было показано, что как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA), так и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2is) по отдельности снижают сердечно-сосудистые и почечные исходы у пациентов с СД2 с низким риском гипогликемии [3, 4]. Таким образом, Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) безразлично рекомендовали оба класса в качестве терапии первой линии у пациентов с СД2 и установили атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АССЗ) или множественные факторы риска АСССЗ для снижения риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) [6, 7]. Однако, хотя эти препараты значительно улучшают выживаемость пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) как у пациентов с СД2, так и у пациентов без СД2, наличие СД2 по-прежнему несет в себе более высокий риск смертности и серьезных сердечно-сосудистых осложнений, удваивая уровень летальности [4-7]. ]. Учитывая, что GLP-1RA и SGLT2 имеют разные механизмы действия, что приводит к взаимодополняемости фармакокинетики и фармакодинамики, комбинированное использование может обеспечить клиническую эффективность и безопасность у пациентов с СД2 и ОИМ [8]. У таких пациентов консенсусный отчет ADA-EASD 2022 также рекомендует комбинацию GLP-1RA и SGLT2is, когда целевой уровень гемоглобина A1c (HbA1c) не достигается с помощью препарата одного из двух классов [6]. Однако клинические данные, подтверждающие комбинированное применение этих препаратов, ограничены, и в настоящее время нет исследований, изучающих влияние комбинированного лечения у пациентов с СД2 с острыми сердечно-сосудистыми событиями, на MACE, а также на восстановление миокарда после инфаркта. Таким образом, авторы проведут обсервационное проспективное исследование, чтобы оценить влияние комбинированной терапии GLP-1RA и SGLT2is на MACE, такое как смертность, острый коронарный синдром и сердечная недостаточность, а также индекс спасения миокарда (MSI) после острого инфаркта миокарда (ОИМ) у пациентов с СД2. .

Методы. Дизайн исследования. Авторы проведут трехцентровое проспективное обсервационное исследование с распределением групп после регистрации. В это исследование будут включены пациенты с СД2, последовательно получавшие лечение GLP-1 RA или SGLT-2i, с острым инфарктом миокарда. Все пациенты с СД2, госпитализированные по поводу ОИМ в качестве первичного диагноза, как инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), так и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST), направленные на чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), будут первоначально обследованы с 1 января. 2018 г., по 31 декабря 2022 г. Пациенты будут стратифицированы в соответствии с их гликемическим контролем на момент госпитализации. Согласно Стандарту лечения диабета ADA, пациенты с СД2 с HbA1c <7% будут считаться имеющими хороший гликемический контроль. Пациенты с СД2 с хорошим гликемическим контролем будут дополнительно стратифицированы в соответствии с лечением GLP-1 RA или SGLT-2i в течение как минимум 3 месяцев до индексной госпитализации. Согласно рекомендациям ADA и EASD, комбинация GLP-1RA и SGLT2i будет применяться при СД2 при плохом гликемическом контроле (HbA1c >7%). Критерии исключения будут включать признаки сердечной недостаточности, пороков клапанов, злокачественных новообразований или вторичных причин гипертонии. После выписки из больницы все пациенты с СД2 будут находиться под наблюдением ежеквартально в течение двух лет после ЧКВ в амбулаторных условиях для поддержания уровня HbA1c на уровне <7%, уровня глюкозы в крови 80-130 мг/дл и уровня глюкозы в крови после приема пищи. <180 мг/дл. В ходе последующего наблюдения будет применяться многофакторный личностно-ориентированный подход для поддержания целевых показателей гликемии, веса и кардиоренальной функции. Согласно рекомендациям ADA и EASD, пациенты, первоначально получавшие лечение GLP-1 RA или SGLT-2i, будут переведены на комбинированную терапию, когда HbA1c будет >7% во время наблюдения. Спасение миокарда будет оценено MSI (SPECT) перед выпиской из больницы и в конце наблюдения, как описано ранее (..). Вкратце, авторы будут использовать общий дефицит перфузии (TPD) для расчета зоны риска (AAR) и размера инфаркта. Что касается количественных данных ОФЭКТ (QGS), для расчета функции и объема ЛЖ будет использоваться программное обеспечение QGS (Медицинский центр Cedars-Sinai, Лос-Анджелес, Калифорния, США). Данные ОФЭКТ будут собираться и рассчитываться следующим образом: AAR (%) как TPD на полярной карте 123I-BMIPP; размер инфаркта (%) как TPD на полярной карте 99mTc-тетрофосмина; MSI = (AAR - размер инфаркта)/AAR; Объем и функция ЛЖ (конечно-систолический объем ЛЖ [LVESV], конечно-диастолический объем ЛЖ [LVEDV] и фракция выброса ЛЖ [LVEF]) на основе данных QGS с 99mTc-тетрофосмином. Все ОФЭКТ-анализы будут выполняться опытными радиологами-технологами, которые не будут знать ангиографических характеристик пациентов и их характеристик. Что касается полной медикаментозной терапии, в протоколе указано, что использование сопутствующего лечения должно быть как можно более единообразным и соответствовать международным рекомендациям, основанным на фактических данных. для ОИМ [13]. Пациенты с неполными данными или потерянные во время наблюдения будут исключены из анализа.

Конечные точки исследования Первичной конечной точкой исследования будет сочетание смертности, острой сердечной недостаточности и острого коронарного синдрома (SCA), требующего госпитализации. Чтобы избежать помех, каждый пациент мог учитывать только одну классификацию событий. Вторичной конечной точкой будет MSI.

Статистический анализ Данные будут представлены в виде чисел и частот для категориальных переменных, а также в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных. Распределение переменных будет оцениваться с помощью теста Шапиро-Уилка. Различия между тремя исследовательскими группами будут оцениваться с использованием тестов ANOVA и Манна-Уитни, в зависимости от обстоятельств. Категориальные переменные будут описаны с использованием частот и процентов и сравнены с использованием χ2-теста. Различия между тремя группами для непрерывных и категориальных переменных будут оцениваться с помощью ANOVA и χ2-критерия соответственно. Регрессионный анализ Кокса будет использоваться для изучения связи между комбинацией GLP-1RA и SGLT2is и частотой комбинированного исхода и будет скорректирован с учетом возраста, пола, ИМТ, продолжительности диабета, средних уровней HbA1c за 24 месяца, среднего значения HbA1c при поступлении. уровни 3-месячных средних уровней HbA1c, холестерина ЛПНП, тропонина, креатинина, распространенность гипертонии, дислипидемии и курения. Значения P <0,05 будут считаться статистически значимыми. Все расчеты будут выполняться с использованием SPSS 29.