GLP-1RA) e SGLT2is Terapia di combinazione e MACE in pazienti con diabete di tipo 2.

La gestione del diabete mellito di tipo 2 (T2DM) si è evoluta da un approccio glucocentrico a uno cardiometabolico [1]. Di conseguenza, la scelta di terapie anti-iperglicemiche con comprovati benefici cardiovascolari e renali è ora una pietra angolare della gestione del T2DM [2]. Sia gli agonisti del recettore del peptide-1 glucagone-simile (GLP-1RA) che gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT2is) hanno dimostrato individualmente di ridurre gli esiti cardiovascolari e renali nei pazienti con T2DM con un basso rischio di ipoglicemia [3, 4]. Pertanto, l’American Diabetes Association (ADA) e l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) hanno raccomandato indifferentemente entrambe le classi come terapia di prima linea nei pazienti con T2DM e malattia cardiovascolare aterosclerotica accertata (ASCVD) o fattori di rischio multipli di ASCVD per ridurre il rischio di diabete di tipo 2. rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE), [6, 7]. Tuttavia, sebbene questi farmaci abbiano singolarmente migliorato la sopravvivenza sia nei pazienti con T2DM che in quelli non-T2DM con infarto miocardico acuto (AMI), la presenza di T2DM comporta ancora un rischio più elevato di mortalità e di complicanze cardiovascolari maggiori, raddoppiando il tasso di mortalità [4-7 ]. Considerando che i GLP-1RA e gli SGLT2 hanno meccanismi d’azione diversi, con conseguente farmacocinetica e farmacodinamica complementari, l’uso combinato può presentare efficacia e sicurezza clinica nei pazienti con T2DM con IMA [8]. In tali pazienti, il rapporto di consenso ADA-EASD 2022 raccomanda anche la combinazione di GLP-1RA e SGLT2 quando il target di emoglobina A1c (HbA1c) non viene raggiunto con un farmaco di una delle due classi [6]. Tuttavia, esistono prove cliniche limitate a sostegno dell’uso combinato di questi farmaci e attualmente non esistono studi che indaghino gli effetti del trattamento combinato nei pazienti con T2DM con eventi cardiovascolari acuti, sui MACE e sul salvataggio miocardico post-infarto. Pertanto, gli autori condurranno uno studio prospettico osservazionale per valutare gli effetti della terapia di combinazione GLP-1RA e SGLT2is sui MACE quali mortalità, sindrome coronarica acuta e insufficienza cardiaca e indice di salvataggio del miocardio (MSI) dopo infarto miocardico acuto (AMI) nei pazienti con T2DM. .

Metodi Disegno dello studio Gli autori eseguiranno uno studio osservazionale prospettico in tre centri con assegnazione dei gruppi post-arruolamento. Per questo studio verranno arruolati pazienti consecutivi con T2DM, trattati con GLP-1 RA o SGLT-2i, con infarto miocardico acuto. Tutti i pazienti con diabete di tipo 2 ricoverati in ospedale a causa di IMA come diagnosi primaria, sia infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) che infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI), saranno inizialmente sottoposti a screening a partire dal 1° gennaio 2019. 2018, fino al 31 dicembre 2022. I pazienti verranno stratificati in base al loro controllo glicemico al momento del ricovero. Come suggerito dallo Standard of Care nel diabete ADA, i pazienti con T2DM con HbA1c <7% saranno considerati in buon controllo glicemico. I pazienti con T2DM in buon controllo glicemico verranno ulteriormente stratificati in base al trattamento GLP-1 RA o SGLT-2i per almeno 3 mesi prima del ricovero indice. Secondo le raccomandazioni ADA e EASD, la combinazione di GLP-1RA e SGLT2i sarà adottata nel T2DM con scarso controllo glicemico (HbA1c >7%). I criteri di esclusione includeranno evidenza di insufficienza cardiaca, difetti valvolari, neoplasie maligne o cause secondarie di ipertensione. Dopo la dimissione dall'ospedale, tutti i pazienti con T2DM saranno gestiti e seguiti trimestralmente per due anni dopo PCI in regime ambulatoriale per mantenere il livello di HbA1c <7%, il livello di glucosio nel sangue di 80-130 mg/dl e il livello di glucosio nel sangue post-prandiale di <180mg/dl. Durante il follow-up verrà adottato un approccio multifattoriale centrato sulla persona per mantenere gli obiettivi glicemici, di peso e cardiorenali. Secondo le raccomandazioni ADA ed EASD, i pazienti inizialmente trattati con GLP-1 RA o SGLT-2i passeranno alla terapia di combinazione quando l'HbA1c sarà > 7% durante il follow-up. Il salvataggio miocardico sarà valutato mediante MSI (SPECT) prima della dimissione ospedaliera e al termine del follow-up, come precedentemente descritto (..). In breve, gli autori utilizzeranno il deficit di perfusione totale (TPD) per calcolare l'area a rischio (AAR) e la dimensione dell'infarto. Per quanto riguarda i dati SPECT quantitativi (QGS), il software QGS (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA) verrà utilizzato per calcolare la funzione e il volume del ventricolo sinistro. I dati SPECT saranno raccolti e calcolati come segue: AAR (%) come TPD sulla mappa polare 123I-BMIPP; dimensione dell'infarto (%) come TPD sulla mappa polare 99mTc-tetrofosmina; MSI = (AAR - dimensione dell'infarto)/AAR; Volume e funzione del ventricolo sinistro (volume telesistolico del ventricolo sinistro [LVESV], volume telediastolico del ventricolo sinistro [LVEDV] e frazione di eiezione del ventricolo sinistro [LVEF]) sulla base dei dati QGS di 99mTc-tetrofosmina. Tutte le analisi SPECT saranno eseguite da tecnici radiologici esperti che non saranno a conoscenza delle caratteristiche angiografiche e dei pazienti. Per quanto riguarda la terapia medica completa, il protocollo prevedeva che l'uso del trattamento concomitante dovesse essere il più uniforme possibile e secondo le linee guida internazionali basate sull'evidenza per l'AMI [13]. I pazienti con dati incompleti o persi durante il follow-up saranno esclusi dall'analisi.

Endpoint dello studio L'endpoint primario dello studio sarà l'insieme di mortalità, insufficienza cardiaca acuta e sindrome coronarica acuta (SCA) che richiederà il ricovero in ospedale. Per evitare interferenze, ogni paziente poteva tenere conto di una sola classificazione degli eventi. L'endpoint secondario sarà l'MSI.

Analisi statistica I dati saranno presentati come numeri e frequenze per le variabili categoriali e come medie e deviazioni standard per le variabili continue. La distribuzione delle variabili sarà valutata con il test di Shapiro-Wilk. Le differenze tra i tre gruppi di studio saranno valutate utilizzando i test ANOVA e Mann-Whitney, a seconda dei casi. Le variabili categoriali saranno descritte utilizzando frequenze e percentuali e confrontate utilizzando il χ2 -test. Le differenze tra i tre gruppi per le variabili continue e categoriche saranno valutate rispettivamente mediante ANOVA e χ2-test. L'analisi di regressione di Cox sarà utilizzata per esaminare l'associazione tra la combinazione di GLP-1RA e SGLT2i e l'incidenza dell'esito composito e sarà aggiustata per età, sesso, BMI, durata del diabete, livelli medi di HbA1c a 24 mesi, livello medio di HbA1c al ricovero livelli Livelli medi di HbA1c a 3 mesi, colesterolo LDL, troponina, creatinina, prevalenza di ipertensione, dislipidemia e fumo. I valori P <0,05 saranno considerati statisticamente significativi. Tutti i calcoli verranno eseguiti utilizzando SPSS 29.