GLP-1RAs) a SGLT2is kombinovaná terapie a MACE u pacientů s diabetem 2. typu.

Léčba diabetes mellitus 2. typu (T2DM) se vyvinula z glukocentrického na kardiometabolický přístup [1]. Výběr antihyperglykemických terapií s prokázanými kardiovaskulárními a renálními přínosy je nyní základním kamenem léčby T2DM [2]. Jak agonisté receptoru glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1RA) tak inhibitory sodno-glukózového kotransportéru-2 (SGLT2is) jednotlivě snižují kardiovaskulární a ledvinové výsledky u pacientů s T2DM s nízkým rizikem hypoglykémie [3, 4]. Americká diabetická asociace (ADA) a Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) tedy lhostejně doporučovaly obě třídy jako terapii první volby u pacientů s T2DM a prokázaným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASCVD) nebo více rizikovými faktory ASCVD ke snížení riziko velkých nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE), [6, 7]. Ačkoli však tyto léky výrazně zlepšily přežití jak u pacientů s T2DM, tak u pacientů bez T2DM s akutním infarktem myokardu (AMI), přítomnost T2DM stále přináší vyšší riziko úmrtnosti a závažných kardiovaskulárních komplikací, což zdvojnásobuje míru úmrtí [4-7 ]. Vezmeme-li v úvahu, že GLP-1RAs a SGLT2is mají různé mechanismy účinku, jejichž výsledkem je komplementární farmakokinetika a farmakodynamika, může použití kombinace představovat klinickou účinnost a bezpečnost u pacientů s T2DM s AIM [8]. U takových pacientů konsenzuální zpráva ADA-EASD 2022 také doporučuje kombinaci GLP-1RA a SGLT2is, když cíle hemoglobinu A1c (HbA1c) není dosaženo lékem z jedné ze dvou tříd [6]. Existují však omezené klinické důkazy, které podporují kombinované použití těchto léků, a v současné době neexistují žádné studie, které by zkoumaly účinky kombinované léčby u pacientů s T2DM s akutními kardiovaskulárními příhodami, na MACE i na záchranu po infarktu myokardu. Autoři proto provedou observační prospektivní studii s cílem vyhodnotit účinky kombinované terapie GLP-1RA a SGLT2 na MACE, jako je mortalita, akutní koronární syndrom a srdeční selhání a index záchrany myokardu (MSI) po akutním infarktu myokardu (AMI) u pacientů s T2DM .

Metody Návrh studie Autoři provedou třícentrovou prospektivní observační studii s rozdělením skupin po zápisu. Do této studie budou zařazeni po sobě jdoucí pacienti s T2DM, léčení GLP-1 RA nebo SGLT-2i, s akutním infarktem myokardu. Všichni pacienti s T2DM hospitalizovaní kvůli AIM jako primární diagnóze, a to jak infarktu myokardu s elevací ST (STEMI), tak infarktu myokardu bez ST elevace (NSTEMI), doporučených k perkutánní koronární intervenci (PCI), budou zpočátku vyšetřováni od 1. 2018 do 31. prosince 2022. Pacienti budou stratifikováni podle jejich glykemické kontroly v době hospitalizace. Jak navrhuje standard péče ADA pro diabetes, pacienti s T2DM s HbA1c <7 % budou považováni za pacienty s dobrou glykemickou kontrolou. Pacienti s T2DM v dobré glykemické kontrole budou dále stratifikováni podle léčby GLP-1 RA nebo SGLT-2i po dobu nejméně 3 měsíců před indexovou hospitalizací. Podle doporučení ADA a EASD bude kombinace GLP-1RA a SGLT2i přijata u T2DM při špatné glykemické kontrole (HbA1c >7 %). Kritéria vyloučení budou zahrnovat známky srdečního selhání, chlopenních defektů, maligních novotvarů nebo sekundárních příčin hypertenze. Po propuštění z nemocnice budou všichni pacienti s T2DM řízeni a sledováni čtvrtletně po dobu dvou let po PCI jako ambulantní pacienti, aby se udržela hladina HbA1c na <7 %, hladina glukózy v krvi 80–130 mg/dl a hladina glukózy v krvi po jídle <180 mg/dl. Během sledování bude přijat multifaktoriální přístup zaměřený na člověka, aby se udržely glykemické, hmotnostní a kardiorenální cíle. Podle doporučení ADA a EASD budou pacienti zpočátku léčení GLP-1 RA nebo SGLT-2i převedeni na kombinovanou léčbu, když HbA1c bude během sledování >7 %. Záchrana myokardu bude vyhodnocena pomocí MSI (SPECT) před propuštěním z nemocnice a na konci sledování, jak bylo popsáno dříve (..). Stručně řečeno, autoři použijí celkový deficit perfuze (TPD) k výpočtu rizikové oblasti (AAR) a velikosti infarktu. Pokud jde o kvantitativní gated SPECT (QGS) data, bude k výpočtu funkce a objemu LV použit software QGS (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA). Data SPECT budou shromážděna a vypočítána následovně: AAR (%) jako TPD na polární mapě 123I-BMIPP; velikost infarktu (%) jako TPD na 99mTc-tetrofosminové polární mapě; MSI = (AAR - velikost infarktu)/AAR; Objem a funkce LK (koncový systolický objem LV [LVESV], enddiastolický objem LK [LVEDV] a ejekční frakce LV [LVEF]) na základě dat QGS 99mTc-tetrofosminu. Všechny analýzy SPECT budou prováděny zkušenými radiologickými technology, kteří nebudou znát pacientovy a angiografické charakteristiky. S ohledem na plnou medikamentózní terapii protokol uvádí, že použití souběžné léčby by mělo být co nejjednotnější a podle mezinárodních doporučení založených na důkazech pro AMI [13]. Pacienti s neúplnými údaji nebo ztracení během sledování budou z analýzy vyloučeni.

Cílové body studie Primárním koncovým bodem studie bude kombinace mortality, akutního srdečního selhání a akutního koronárního syndromu (SCA) vyžadující hospitalizaci. Aby se předešlo interferenci, každý pacient mohl zohlednit pouze jednu klasifikaci události. Sekundárním koncovým bodem bude MSI.

Statistická analýza Data budou prezentována jako čísla a frekvence pro kategorické proměnné a jako průměry a směrodatné odchylky pro spojité proměnné. Rozložení proměnných bude hodnoceno Shapiro-Wilkovým testem. Rozdíly mezi třemi studijními skupinami budou podle potřeby hodnoceny pomocí ANOVA a Mann-Whitneyho testů. Kategoriální proměnné budou popsány pomocí četností a procent a porovnány pomocí χ2 -testu. Rozdíly mezi třemi skupinami pro spojité a kategorické proměnné budou hodnoceny pomocí ANOVA a χ2-testu. Coxova regresní analýza bude použita ke zkoumání souvislosti mezi kombinací GLP-1RA a SGLT2is a incidencí složeného výsledku a bude upravena s ohledem na věk, pohlaví, BMI, trvání diabetu, 24měsíční průměrné hladiny HbA1c, průměr HbA1c při přijetí hladiny 3 měsíce průměrné hladiny HbA1c, LDL-cholesterol, troponin, kreatinin, prevalence hypertenze, dyslipidémie a kouření. Hodnoty P < 0,05 budou považovány za statisticky významné. Všechny výpočty budou provedeny pomocí SPSS 29.