GLP-1RA) et SGLT2is, thérapie combinée et MACE chez les patients atteints de diabète de type 2.

La prise en charge du diabète sucré de type 2 (DT2) a évolué d'une approche glucocentrique à une approche cardiométabolique [1]. Par conséquent, le choix de thérapies antihyperglycémiques aux bénéfices cardiovasculaires et rénaux prouvés est désormais une pierre angulaire de la prise en charge du DT2 [2]. Il a été démontré que les agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon (GLP-1RA) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT2) réduisent individuellement les conséquences cardiovasculaires et rénales chez les patients atteints de DT2 présentant un faible risque d'hypoglycémie (3, 4). Ainsi, l’American Diabetes Association (ADA) et l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD) ont recommandé indifféremment les deux classes comme traitement de première intention chez les patients atteints de DT2 et présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie (ASCVD) ou de multiples facteurs de risque d’ASCVD afin de réduire la risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE), [6, 7]. Cependant, bien que ces médicaments aient singulièrement amélioré la survie chez les patients atteints de DT2 et de non-DT2 présentant un infarctus aigu du myocarde (IAM), la présence de DT2 comporte toujours un risque plus élevé de mortalité et de complications cardiovasculaires majeures, doublant le taux de létalité [4-7 ]. Compte tenu du fait que les GLP-1RA et les SGLT2 ont des mécanismes d'action différents, entraînant une pharmacocinétique et une pharmacodynamique complémentaires, l'utilisation combinée peut présenter une efficacité et une sécurité cliniques chez les patients DT2 atteints d'IAM [8]. Chez ces patients, le rapport de consensus ADA-EASD 2022 recommande également l’association des GLP-1RA et des SGLT2i lorsque l’objectif d’hémoglobine A1c (HbA1c) n’est pas atteint avec un médicament d’une des deux classes [6]. Cependant, il existe peu de preuves cliniques en faveur de l'utilisation combinée de ces médicaments, et il n'existe actuellement aucune étude examinant les effets du traitement combiné chez les patients atteints de DT2 présentant des événements cardiovasculaires aigus, sur le MACE ainsi que sur le sauvetage post-infarctus du myocarde. Par conséquent, les auteurs mèneront une étude observationnelle prospective pour évaluer les effets de la thérapie combinée GLP-1RA et SGLT2is sur le MACE, tels que la mortalité, le syndrome coronarien aigu et l'insuffisance cardiaque, et l'indice de sauvetage myocardique (MSI) après un infarctus aigu du myocarde (IAM) chez les patients atteints de DT2. .

Méthodes Conception de l'étude Les auteurs réaliseront une étude observationnelle prospective en trois centres avec répartition des groupes après l'inscription. Patients consécutifs atteints de DT2, traités par GLP-1 RA ou SGLT-2i, avec un infarctus aigu du myocarde seront enrôlés pour cette étude. Tous les patients atteints de DT2 hospitalisés en raison d'un IAM comme diagnostic principal, qu'il s'agisse d'un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) ou d'un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI), référés pour une intervention coronarienne percutanée (ICP), seront initialement dépistés à partir du 1er janvier. 2018, jusqu'au 31 décembre 2022. Les patients seront stratifiés en fonction de leur contrôle glycémique au moment de l'hospitalisation. Comme suggéré par l'ADA Standard of Care in Diabète, les patients atteints de DT2 avec une HbA1c <7 % seront considérés comme ayant un bon contrôle glycémique. Les patients atteints de DT2 ayant un bon contrôle glycémique seront encore stratifiés selon le traitement GLP-1 RA ou SGLT-2i pendant au moins 3 mois avant l'hospitalisation de référence. Selon les recommandations de l'ADA et de l'EASD, l'association GLP-1RA et SGLT2i sera adoptée dans le DT2 en cas de mauvais contrôle glycémique (HbA1c >7%). Les critères d'exclusion incluront des preuves d'insuffisance cardiaque, d'anomalies valvulaires, de néoplasmes malins ou de causes secondaires d'hypertension. Après leur sortie de l'hôpital, tous les patients atteints de DT2 seront pris en charge et suivis trimestriellement pendant deux ans après une ICP en ambulatoire pour maintenir le taux d'HbA1c à <7 %, une glycémie de 80 à 130 mg/dl et une glycémie postprandiale de <180mg/dl. Une approche multifactorielle centrée sur la personne sera adoptée lors du suivi pour maintenir les objectifs glycémiques, pondéraux et cardiorénaux. Selon les recommandations de l'ADA et de l'EASD, les patients initialement traités par GLP-1 RA ou SGLT-2i passeront à une thérapie combinée lorsque l'HbA1c sera > 7 % pendant le suivi. Le sauvetage myocardique sera évalué par MSI (SPECT) avant la sortie de l'hôpital et à la fin du suivi, comme décrit précédemment (..). En bref, les auteurs utiliseront le déficit total de perfusion (TPD) pour calculer la zone à risque (AAR) et la taille de l'infarctus. Concernant les données SPECT quantitatives (QGS), le logiciel QGS (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Californie, États-Unis) sera utilisé pour calculer la fonction et le volume du VG. Les données SPECT seront collectées et calculées comme suit : AAR (%) comme TPD sur la carte polaire 123I-BMIPP ; taille de l'infarctus (%) en TPD sur la carte polaire 99mTc-tétrofosmine ; MSI = (AAR - taille de l'infarctus)/AAR ; Volume et fonction du VG (volume télésystolique du VG [LVESV], volume télédiastolique du VG [LVEDV] et fraction d'éjection du VG [LVEF]) basés sur les données QGS de 99mTc-tétrofosmine. Toutes les analyses SPECT seront effectuées par des technologues en radiologie expérimentés qui ne connaîtront pas les caractéristiques des patients et angiographiques. En ce qui concerne le traitement médical complet, le protocole indiquait que l'utilisation d'un traitement concomitant devait être aussi uniforme que possible et conformément aux directives internationales fondées sur des preuves. pour l'AMI [13]. Les patients dont les données sont incomplètes ou perdues lors du suivi seront exclus de l'analyse.

Critères d'évaluation de l'étude Le critère d'évaluation principal de l'étude sera le composite de la mortalité, de l'insuffisance cardiaque aiguë et du syndrome coronarien aigu (SCA) nécessitant une hospitalisation. Pour éviter toute interférence, chaque patient ne pouvait prendre en compte qu'une seule classification d'événement. Le critère d'évaluation secondaire sera le MSI.

Analyse statistique Les données seront présentées sous forme de nombres et de fréquences pour les variables catégorielles et sous forme de moyennes et d'écarts types pour les variables continues. La distribution des variables sera évaluée avec le test de Shapiro-Wilk. Les différences entre les trois groupes d'étude seront évaluées à l'aide des tests ANOVA et Mann-Whitney, le cas échéant. Les variables catégorielles seront décrites à l'aide de fréquences et de pourcentages et comparées à l'aide du test χ2. Les différences entre les trois groupes pour les variables continues et catégorielles seront évaluées par ANOVA et test χ2, respectivement. L'analyse de régression de Cox sera utilisée pour examiner l'association entre la combinaison de GLP-1RA et de SGLT2is et l'incidence du résultat composite et sera ajustée en fonction de l'âge, du sexe, de l'IMC, de la durée du diabète, des taux moyens d'HbA1c sur 24 mois, de la moyenne d'HbA1c à l'admission. niveaux Taux moyens d'HbA1c sur 3 mois, cholestérol LDL, troponine, créatinine, prévalence de l'hypertension, de la dyslipidémie et du tabagisme. Les valeurs P <0,05 seront considérées comme statistiquement significatives. Tous les calculs seront effectués à l'aide de SPSS 29.