GLP-1RAs) e SGLT2is terapia combinada e MACEs em pacientes com diabetes tipo 2.

O manejo do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) evoluiu de uma abordagem glicocêntrica para uma abordagem cardiometabólica [1]. Consequentemente, a escolha de terapias anti-hiperglicêmicas com benefícios cardiovasculares e renais comprovados é agora uma pedra angular do tratamento do DM2 [2]. Tanto os agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1RAs) quanto os inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2is) demonstraram individualmente reduzir os resultados cardiovasculares e renais em pacientes com DM2 com baixo risco de hipoglicemia [3, 4]. Assim, a American Diabetes Association (ADA) e a European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendaram indiferentemente ambas as classes como terapia de primeira linha em pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (ASCVD) ou múltiplos fatores de risco de ASCVD para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), [6, 7]. No entanto, embora esses medicamentos tenham melhorado singularmente a sobrevida em pacientes com DM2 e não DM2 com infarto agudo do miocárdio (IAM), a presença de DM2 ainda acarreta um risco maior de mortalidade e complicações cardiovasculares maiores, dobrando a taxa de letalidade [4-7 ]. Considerando que GLP-1RAs e SGLT2is possuem mecanismos de ação diferentes, resultando em farmacocinética e farmacodinâmica complementares, o uso combinado pode apresentar eficácia clínica e segurança em pacientes com DM2 e IAM [8]. Nesses pacientes, o relatório de consenso ADA-EASD 2022 também recomenda a combinação de GLP-1RAs e SGLT2is quando a meta de hemoglobina A1c (HbA1c) não é alcançada com um medicamento de uma das duas classes [6]. No entanto, há evidências clínicas limitadas que apoiam o uso combinado desses medicamentos, e atualmente não há estudos que investiguem os efeitos do tratamento combinado em pacientes com DM2 com eventos cardiovasculares agudos, em MACE, bem como no resgate pós-infarto do miocárdio. Portanto, os autores conduzirão um estudo observacional prospectivo para avaliar os efeitos da terapia combinada de GLP-1RAs e SGLT2is em MACE, como mortalidade, síndrome coronariana aguda e insuficiência cardíaca, e índice de salvamento miocárdico (MSI) após infarto agudo do miocárdio (IAM) em pacientes com DM2. .

Métodos Desenho do estudo Os autores realizarão um estudo observacional prospectivo em três centros com alocação de grupos pós-inscrição. Pacientes consecutivos com DM2, tratados com GLP-1 RA ou SGLT-2i, com infarto agudo do miocárdio serão inscritos para este estudo. Todos os pacientes com DM2 hospitalizados devido a IAM como diagnóstico primário, tanto infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) quanto infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI), encaminhados para intervenção coronária percutânea (ICP), serão inicialmente triados a partir de 1º de janeiro de 2019. 2018, até 31 de dezembro de 2022. Os pacientes serão estratificados de acordo com seu controle glicêmico no momento da internação. Conforme sugerido pelo ADA Standard of Care em diabetes, pacientes com DM2 com HbA1c <7% serão considerados com bom controle glicêmico. Pacientes com DM2 com bom controle glicêmico serão estratificados de acordo com o tratamento com GLP-1 RA ou SGLT-2i por pelo menos 3 meses antes da hospitalização índice. De acordo com as recomendações da ADA e da EASD, a combinação de GLP-1RA e SGLT2i será adotada no DM2 com mau controle glicêmico (HbA1c >7%). Os critérios de exclusão incluirão evidências de insuficiência cardíaca, defeitos valvulares, neoplasias malignas ou causas secundárias de hipertensão. Após a alta hospitalar, todos os pacientes com DM2 serão tratados e acompanhados trimestralmente por dois anos após a ICP como pacientes ambulatoriais para manter o nível de HbA1c <7%, nível de glicose no sangue de 80-130 mg/dl e nível de glicose no sangue pós-prandial de <180 mg/dl. Uma abordagem multifatorial centrada na pessoa será adotada durante o acompanhamento para manter as metas glicêmicas, de peso e cardiorrenais. De acordo com as recomendações da ADA e EASD, os pacientes inicialmente tratados com GLP-1 AR ou SGLT-2i serão transferidos para terapia combinada quando a HbA1c for >7% durante o acompanhamento. O resgate miocárdico será avaliado por MSI (SPECT) antes da alta hospitalar e ao final do acompanhamento, conforme descrito anteriormente (..). Resumidamente, os autores utilizarão o déficit total de perfusão (DPT) para calcular a área em risco (AAR) e o tamanho do infarto. Em relação aos dados quantitativos do gated SPECT (QGS), o software QGS (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, EUA) será usado para calcular a função e o volume do VE. Os dados SPECT serão coletados e calculados da seguinte forma: AAR (%) como TPD no mapa polar 123I-BMIPP; tamanho do infarto (%) como TPD no mapa polar de 99mTc-tetrofosmina; IAM = (TAA - tamanho do infarto)/TAA; Volume e função do VE (volume sistólico final do VE [VSFVE], volume diastólico final do VE [VDFVE] e fração de ejeção do VE [FEVE]) com base em dados QGS de 99mTc-tetrofosmina. Todas as análises SPECT serão realizadas por técnicos de radiologia experientes que desconhecem as características angiográficas e dos pacientes. No que diz respeito à terapia médica completa, o protocolo estabelece que o uso do tratamento concomitante deve ser o mais uniforme possível e de acordo com diretrizes internacionais baseadas em evidências para IAM [13]. Pacientes com dados incompletos ou perdidos durante o acompanhamento serão excluídos da análise.

Endpoints do estudo O endpoint primário do estudo será o composto de mortalidade, insuficiência cardíaca aguda e síndrome coronariana aguda (SCA) que requer hospitalização. Para evitar interferências, cada paciente poderia contabilizar apenas uma classificação de evento. O endpoint secundário será o MSI.

Análise estatística Os dados serão apresentados como números e frequências para variáveis ​​​​categóricas e como médias e desvios padrão para variáveis ​​contínuas. A distribuição das variáveis ​​será avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. As diferenças entre os três grupos de estudo serão avaliadas por meio dos testes ANOVA e Mann-Whitney, conforme apropriado. Variáveis ​​​​categóricas serão descritas por meio de frequências e porcentagens e comparadas por meio do teste χ2. As diferenças entre os três grupos para variáveis ​​contínuas e categóricas serão avaliadas por ANOVA e teste χ2, respectivamente. A análise de regressão de Cox será usada para examinar a associação entre a combinação de GLP-1RAs e SGLT2is e a incidência do resultado composto e será ajustada para idade, sexo, IMC, duração do diabetes, níveis médios de HbA1c em 24 meses, média de HbA1c na admissão níveis Níveis médios de HbA1c em 3 meses, colesterol LDL, troponina, creatinina, prevalência de hipertensão, dislipidemia e tabagismo. Valores de P < 0,05 serão considerados estatisticamente significativos. Todos os cálculos serão realizados utilizando SPSS 29.