GLP-1RAs) und SGLT2is-Kombinationstherapie und MACEs bei Patienten mit Typ-2-Diabetes.

Die Behandlung von Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) hat sich von einem glukozentrischen zu einem kardiometabolischen Ansatz entwickelt [1]. Folglich ist die Wahl antihyperglykämischer Therapien mit nachgewiesenen kardiovaskulären und renalen Vorteilen heute ein Eckpfeiler der T2DM-Behandlung [2]. Es wurde gezeigt, dass sowohl Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1RAs) als auch Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT2is) einzeln die kardiovaskulären und renalen Folgen bei T2DM-Patienten mit einem geringen Hypoglykämierisiko reduzieren [3, 4]. Daher empfahlen die American Diabetes Association (ADA) und die European Association for the Study of Diabetes (EASD) beide Klassen als Erstlinientherapie bei Patienten mit T2DM und etablierter atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD) oder mehreren ASCVD-Risikofaktoren, um das Risiko zu reduzieren Risiko schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse (MACE), [6, 7]. Obwohl diese Medikamente die Überlebensrate sowohl bei T2DM- als auch bei Nicht-T2DM-Patienten mit akutem Myokardinfarkt (AMI) deutlich verbessert haben, birgt das Vorliegen von T2DM immer noch ein höheres Risiko für Mortalität und schwerwiegende kardiovaskuläre Komplikationen, wodurch sich die Sterblichkeitsrate verdoppelt [4–7]. ]. Angesichts der Tatsache, dass GLP-1RAs und SGLT2is unterschiedliche Wirkmechanismen haben, die zu einer komplementären Pharmakokinetik und Pharmakodynamik führen, kann die Kombinationsanwendung bei T2DM-Patienten mit AMI klinische Wirksamkeit und Sicherheit bieten [8]. Bei solchen Patienten empfiehlt der ADA-EASD-Konsensbericht 2022 auch die Kombination von GLP-1RAs und SGLT2is, wenn der Hämoglobin-A1c-Zielwert (HbA1c) mit einem Medikament aus einer der beiden Klassen nicht erreicht wird [6]. Es gibt jedoch nur begrenzte klinische Beweise, die die kombinierte Anwendung dieser Medikamente unterstützen, und derzeit gibt es keine Studien, die die Auswirkungen einer Kombinationsbehandlung bei T2DM-Patienten mit akuten kardiovaskulären Ereignissen, auf MACE sowie auf die Myokardrettung nach einem Infarkt untersuchen. Daher werden die Autoren eine prospektive Beobachtungsstudie durchführen, um die Auswirkungen der GLP-1RAs- und SGLT2is-Kombinationstherapie auf MACE wie Mortalität, akutes Koronarsyndrom und Herzinsuffizienz sowie den Myokard-Salvage-Index (MSI) nach akutem Myokardinfarkt (AMI) bei T2DM-Patienten zu bewerten .

Methoden Studiendesign Die Autoren werden eine prospektive Beobachtungsstudie mit drei Zentren und Gruppenzuweisung nach der Einschreibung durchführen. Für diese Studie werden aufeinanderfolgende T2DM-Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die mit GLP-1 RA oder SGLT-2i behandelt werden, rekrutiert. Alle T2DM-Patienten, die wegen AMI als Primärdiagnose ins Krankenhaus eingeliefert werden, sowohl ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) als auch Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI), die für eine perkutane Koronarintervention (PCI) überwiesen werden, werden ab dem 1. Januar zunächst untersucht. 2018, bis 31. Dezember 2022. Die Patienten werden entsprechend ihrer Blutzuckerkontrolle zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthalts stratifiziert. Wie im ADA Standard of Care in Diabetes vorgeschlagen, werden T2DM-Patienten mit einem HbA1c <7 % als Patienten mit guter Blutzuckerkontrolle angesehen. T2DM-Patienten mit guter Blutzuckerkontrolle werden für mindestens 3 Monate vor der Index-Krankenhauseinweisung weiter nach GLP-1 RA- oder SGLT-2i-Behandlung geschichtet. Gemäß den ADA- und EASD-Empfehlungen wird die Kombination von GLP-1RA und SGLT2i bei T2DM mit schlechter Blutzuckerkontrolle (HbA1c > 7 %) eingesetzt. Zu den Ausschlusskriterien gehören Hinweise auf Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler, bösartige Neubildungen oder sekundäre Ursachen von Bluthochdruck. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden alle T2DM-Patienten zwei Jahre lang nach der PCI als ambulante Patienten vierteljährlich betreut und nachbeobachtet, um den HbA1c-Wert bei <7 %, den Blutzuckerspiegel bei 80–130 mg/dl und den postprandialen Blutzuckerspiegel bei zu halten <180 mg/dl. Während der Nachsorge wird ein multifaktorieller, personenzentrierter Ansatz verfolgt, um die glykämischen, Gewichts- und kardiorenalen Ziele aufrechtzuerhalten. Gemäß den ADA- und EASD-Empfehlungen werden Patienten, die ursprünglich mit GLP-1 RA oder SGLT-2i behandelt wurden, auf eine Kombinationstherapie umgestellt, wenn der HbA1c während der Nachbeobachtung > 7 % betrug. Die myokardiale Rettung wird vor der Entlassung aus dem Krankenhaus und am Ende der Nachsorge durch MSI (SPECT) ausgewertet, wie zuvor beschrieben (..). Kurz gesagt, verwenden die Autoren das Gesamtperfusionsdefizit (TPD), um die gefährdete Fläche (AAR) und die Infarktgröße zu berechnen. In Bezug auf quantitative Gated SPECT (QGS)-Daten wird die QGS-Software (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA) zur Berechnung der LV-Funktion und des LV-Volumens verwendet. Die SPECT-Daten werden wie folgt erfasst und berechnet: AAR (%) als TPD auf der 123I-BMIPP-Polarkarte; Infarktgröße (%) als TPD auf der 99mTc-Tetrofosmin-Polarkarte; MSI = (AAR – Infarktgröße)/AAR; LV-Volumen und -Funktion (LV-endsystolisches Volumen [LVESV], LV-enddiastolisches Volumen [LVEDV] und LV-Ejektionsfraktion [LVEF]) basierend auf 99mTc-Tetrofosmin-QGS-Daten. Alle SPECT-Analysen werden von erfahrenen Radiologietechnikern durchgeführt, die die Patienten- und Angiographiemerkmale nicht kennen. Im Hinblick auf eine vollständige medizinische Therapie wurde im Protokoll festgelegt, dass die Anwendung der Begleitbehandlung so einheitlich wie möglich und nach evidenzbasierten internationalen Richtlinien erfolgen sollte für AMI [13]. Patienten mit unvollständigen Daten oder Patienten, die während der Nachuntersuchung verloren gegangen sind, werden von der Analyse ausgeschlossen.

Studienendpunkte Der primäre Endpunkt der Studie wird die Kombination aus Mortalität, akuter Herzinsuffizienz und akutem Koronarsyndrom (SCA) sein, das einen Krankenhausaufenthalt erfordert. Um Interferenzen zu vermeiden, konnte jeder Patient nur eine Ereignisklassifizierung berücksichtigen. Der sekundäre Endpunkt wird das MSI sein.

Statistische Analyse Die Daten werden als Zahlen und Häufigkeiten für kategoriale Variablen und als Mittelwerte und Standardabweichungen für kontinuierliche Variablen dargestellt. Die Verteilung der Variablen wird mit dem Shapiro-Wilk-Test bewertet. Die Unterschiede zwischen den drei Studiengruppen werden gegebenenfalls anhand von ANOVA- und Mann-Whitney-Tests bewertet. Kategoriale Variablen werden anhand von Häufigkeiten und Prozentsätzen beschrieben und mithilfe des χ2-Tests verglichen. Unterschiede zwischen den drei Gruppen für kontinuierliche und kategoriale Variablen werden durch ANOVA bzw. χ2-Test bewertet. Die Cox-Regressionsanalyse wird verwendet, um den Zusammenhang zwischen der Kombination von GLP-1RAs und SGLT2is und der Inzidenz des zusammengesetzten Ergebnisses zu untersuchen. Sie wird an Alter, Geschlecht, BMI, Diabetesdauer, 24-Monats-HbA1c-Mittelwert und HbA1c-Mittelwert bei Aufnahme angepasst Werte 3-Monats-HbA1c-Mittelwerte, LDL-Cholesterin, Troponin, Kreatinin, Prävalenz von Bluthochdruck, Dyslipidämie und Rauchen. P-Werte < 0,05 werden als statistisch signifikant angesehen. Alle Berechnungen werden mit SPSS 29 durchgeführt.