Диетическая терапия вегетативной дисфункции у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью

Сердечная недостаточность определяется как «сложный клинический синдром, который может возникнуть в результате любого структурного или функционального нарушения сердечной деятельности, ухудшающего способность желудочка наполняться или выбрасывать кровь». Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация классифицирует сердечную недостаточность по четырем функциональным классам: NYHA 1–4, причем класс 1 — минимальная стадия, а класс 4 — самая поздняя стадия.

Как клинический синдром, СН может быть связана со значительными ограничениями функциональных возможностей, что может быть очень изнурительным для пожилых людей. Это основная причина заболеваемости и смертности, а также основная причина госпитализации пожилых людей в США (1–15), особенно среди лиц в возрасте ≥65 лет (16, 18). Ежегодно происходит около 1 миллиона госпитализаций по поводу СН, причем уровень госпитализации продолжает расти. Распространенность сердечной недостаточности в США оценивалась в более чем 5,8 миллиона случаев, а СН была выделена как развивающаяся эпидемия (17).

Сердечная недостаточность связана с вегетативной и эндотелиальной дисфункцией. Недавние исследования показывают, что пациенты с СН могут быть более склонны к нарушению вазомоторной и вегетативной реакции на стресс (19-29). Снижение способности соответствующим образом увеличивать кровоток или частоту сердечных сокращений в ответ на потребность может ограничить функциональные возможности этих субъектов и способствовать ортостазу (падению артериального давления при стоянии). Другим фактором, способствующим ортостазу у этих людей, является плохой мышечный тонус нижних конечностей, снижающий венозный кровоток.

С другой стороны, эндотелиальная дисфункция при СН объясняется снижением продукции NO и усилением окислительного стресса вследствие нейрогуморальной активации, высвобождения медиаторов воспаления из миокарда, изменения локальной силы сдвига и, как следствие, атерогенеза (30, 31). Эндотелиальная дисфункция сама по себе вызывает увеличение продукции цитокинов, разобщение eNOS и еще больше усиливает окислительный стресс (32-35). Эндотелий помогает регулировать тонус сосудов, балансируя выработку вазодилататоров и вазоконстрикторов в ответ на различные стимулы (36), а его дисфункция также может привести к нарушению функции барорецепторов, что, в свою очередь, повлияет на вегетативную деятельность сердца и кровоток.

В нашем исследовании мы надеемся улучшить как вегетативную, так и эндотелиальную функцию, добавляя в рацион белок и карнитин. Исследования показали, что когда белок метаболизируется до аминокислот L-аргинина и цитруллина, синтез NO увеличивается (37). L-аргинин, полунезаменимая основная аминокислота, является предшественником образования оксида азота ферментом синтазой оксида азота и напрямую увеличивает образование NO (38). Сообщалось, что введение аргинина и/или цитруллина пациентам с СН улучшает функцию эндотелия. Было показано, что систолическое и диастолическое артериальное давление, а также систолическое давление в легочной артерии значительно снижается после введения аргинина или цитруллина, что, в свою очередь, улучшает диастолический диаметр правого желудочка (37, 39). В одном клиническом исследовании сообщалось об улучшении давления в легочной артерии и фракции выброса правого желудочка после двух месяцев перорального приема L-аргинина или цитруллина у пациентов с СН и дисфункцией правого желудочка (39). Есть надежда, что белковые добавки улучшат вегетативную функцию, оказав положительное влияние на физиологические и биохимические параметры, включая синтез оксида азота, который, как ожидается, улучшит кровоток барорецепторов, вегетативное АД и ЧСС в ответ на наклон.

Прием карнитина в дозе 1 г/день в течение 12 недель у пациентов, находящихся на гемодиализе, значительно уменьшал системное воспаление, о чем свидетельствовало снижение уровня СРБ, IL-1β и IL-6 (40). При ожирении митохондриальные аномалии, связанные со снижением окисления жирных кислот, неполным β-окислением и нарушением переключения субстрата с жирных кислот на пируват, были обращены вспять после 8 недель перорального приема тех же доз карнитина (41). Ожидается такое же благоприятное воздействие карнитина на людей с СН.

Цель этого исследования — оценить влияние 16-недельного приема протеиновых добавок на показатели вегетативной регуляции артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также на физическую силу и функции у пожилых людей с сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (NYHA 1, 2, или 3). Каждый участник будет рандомизирован в одну из двух групп (сывороточный белок + L-карнитин или плацебо). Конечные точки исследования будут измеряться на исходном уровне и через 4 месяца лечения.