Tillhandahålla preventivmedel för ungdomar på akuten (PACER)

Ungdomsgraviditet är ett förödande problem. Trots minskade födelsetal hos ungdomar kostade ungdomsgraviditeter skattebetalarna svindlande 9,4 miljarder dollar 2010. New Mexico har en av de högsta andelen ungdomars graviditeter i landet.(1) I New Mexico använder nästan 1 av 5 unga kvinnor inte någon form av preventivmedel.(2) Långverkande reversibla former av preventivmedel, inklusive det subdermala preventivmedelsimplantatet som kallas Nexplanon, blir allt populärare bland ungdomar. Trots en ökning från 0,3 % 2000 till 4,5 % 2013 är det dock få ungdomar som använder något preventivmedel som använder en långtidsverkande reversibel form.(1) American College of Obstetricians and Gynecologists utfärdade ett policyuttalande i slutet av 2012 som rekommenderar långverkande, reversibla former av preventivmedel som första linjens preventivmedel för ungdomar.(3) Långverkande, reversibla former av preventivmedel är mycket effektiva för att förebygga graviditet och har en fortsättningsgrad bland ungdomar som är jämförbara med äldre kvinnor.(4) Tidigare studier av ungdomar har visat att kostnad, tillgång och utbildning är de primära hindren för initiering av långtidsverkande reversibla former av preventivmedel och att acceptansgraden närmar sig 75 % om dessa hinder avlägsnas.(5,6). Däremot har ungdomar som löper störst risk att bli gravida få möjligheter att få ett mycket effektivt preventivmedel.

Bidraget från den föreslagna forskningen är att visa möjligheten att tillhandahålla omfattande rådgivning om preventivmedel för ungdomar i en ny uppsökande miljö, en pediatrisk akutmottagning. Detta bidrag kommer att vara betydande eftersom, om denna rådgivningsintervention ökar initieringen av preventivmedel via en pediatrisk akutmottagning, kan oavsiktliga graviditeter minska bland utsatta ungdomar. Termen sårbar kommer att användas i hela denna ansökan för att hänvisa till tonårsflickor som söker vård för icke-uppkommande besvär på akutmottagningar, sannolikt är offentligt försäkrade eller oförsäkrade, ägnar sig åt riskbeteenden, har samtidiga psykiatriska störningar eller har höga -risk sociala egenskaper som interpersonellt våld, drogmissbruk eller fattigdom.(7-9) Utsatta ungdomar löper hög risk för oavsiktlig graviditet, men är ändå svåra att nå genom öppenvård. Initiering av preventivmedel vid tidpunkten för pediatrisk akutmottagning kan minska oavsiktlig graviditet, minska negativa resultat för kvinnan och hennes barn i samband med tonårsgraviditet och minska de ekonomiska kostnaderna som bärs av samhället.

För närvarande initieras de flesta preventivmedel för ungdomar genom ett möte inom öppenvården. I New Mexico kan tonårsflickor i åldrarna 13 till 18 år som besöker en poliklinik för preventivmedel ordineras preventivmedel eller få en preventivanordning placerad under klinikbesöket utan föräldrarnas medgivande enligt statlig lag.(10) Detta tillvägagångssätt har haft stor framgång, med en 15-faldig ökning av användningen av intrauterina eller subdermala preventivmedelsimplantat av ungdomar som söker preventivmedel under det senaste decenniet.(1) Contraceptive CHOICE-studien har visat att ungdomar har hög acceptans för långverkande, reversibla former av preventivmedel.(5) Vanligtvis är leverantörer av högeffektiva preventivmedel gynekologer, avancerade läkare och familjepraktiserande läkare. Detta har resulterat i en brist på leverantörer som kan erbjuda långverkande, reversibla preventivmedel till ungdomar som rekommenderas av American College of Obstetricians and Gynecologists.(3,11) Dessutom kan inte alla ungdomar få tillgång till klinikbaserad, öppenvård av en gynekolog eller familjeläkare. Ungdomar som upplever fattigdom, tvångsmässiga sexuella relationer, samsjukliga psykiatriska störningar och övergrepp är särskilt utsatta för graviditet.(12) Dessa riskfaktorer för ungdomars graviditet speglar egenskaperna hos ungdomar som använder akutmottagningar för medicinsk vård.(7-9,13) En tidigare undersökning av kvinnliga ungdomar och vuxna som sökte vård på en akutmottagning ansåg att det var acceptabelt att ha preventivmedel på akutmottagningen. (14)

Det är inte känt om pediatriska akutläkare framgångsrikt kan initiera preventivmedel för ungdomar på en pediatrisk akutmottagning. Ungdomsflickor som kommer till UNM Pediatric Emergency Department (PED) får för närvarande viss preventivmedel och sexuell vård, men den vård som ges varierar beroende på leverantören.

Som ett fortbildningsinitiativ vid UNM har Dr. Nancy Sokkary, ungdomsgynekolog, tillhandahållit utbildningssessioner om aktuella bästa preventivmetoder för ungdomar till barnläkare. Inkluderat i denna utbildning har en FDA-godkänd procedurutbildning i införandet av det subdermala preventivmedelsimplantatet Nexplanon. Barnboende och behandlande läkare har börjat erbjuda Nexplanon i slutenvård och på barnkliniker. Eftersom PED-betjänande och andra läkare, som alla är styrelsecertifierade barnläkare, genomgår denna utbildning, förväntar vi oss ökad kunskap hos PED-leverantörer om aktuella preventivmedelsrekommendationer. Denna föreslagna forskning drar nytta av en möjlighet att utöka den omfattande rådgivningen om preventivmedel i PED.

Patienter kommer att rekryteras genom Pediatric Emergency Department (PED) vid University of New Mexico. Utredarna kommer att registrera tonårsflickor i åldern 13 till 18 år som ställer upp till PED för icke-uppkommande klagomål och som är villiga att delta i studien. Ungdomsflickor som kommer till PED under skift bemannade av en behandlande läkare eller annan utbildad i studierådgivningsinterventionen kommer att vara berättigade till registrering. Läkare som har genomgått Dr. Sokkarys fortbildning om bästa praxis inom preventivmedel för ungdomar och den FDA-godkända Nexplanon-insättningsutbildningen kommer att anses vara utbildade i rådgivningsinterventionen. Alla medgivanden och procedurer kommer att utföras i PED av en forskningssamordnare eller studieutredare som inte kommer att vara involverad i patientens medicinska vård under deras akutmottagning. Alla potentiellt kvalificerade deltagare kommer att kontaktas av forskningskoordinatorn medan deras förälder/vårdnadshavare/kamrat är utanför patientrummet, vilket är rutin för reproduktiv hälsovård i PED. Ett unikt studienummer kommer att tilldelas varje ämne och noteras på alla datainsamlingsformulär som endast innehåller studienumret. Inga patientidentifierare kommer att inkluderas på dataformulären.

Alla patienter kommer att erbjudas kliniska tjänster oavsett deras beslut om att delta i studien. Om en deltagare dras ur studien antingen på grund av sin önskan eller av PED-leverantörens, studiens PI eller forskningspersonalen, kan hon fortsätta att få preventivmedelsvård som kommer att vara upp till PED-läkaren som tillhandahåller kliniska tjänster under mötet .

Patienter kan förvänta sig att deltagande kommer att involvera inskrivning och en efterföljande preventivmedelsrådgivningsintervention som består av en handout, 10-minuters DVD och en en-mot-en-rådgivning av en PED-behandlande läkare eller annan som inte kommer att vara längre än en timme. För uppföljning kommer alla deltagare att kontaktas per telefon av en studiegruppsmedlem cirka 4 veckor efter registreringen och kommer att administreras en kort (cirka 10 minuter) undersökning om deltagarnas tillfredsställelse med rådgivningsinterventionen och om eventuella efterföljande preventivmedelsval. Utredarna kommer att rekrytera deltagare under en 8-veckors pilotperiod. Utredarna räknar med att rekryteringen ska vara klar i mars 2015 och att den preliminära analysen ska vara klar i juni 2015.

Deltagare kommer att rekryteras genom Pediatric Emergency Department (PED) vid UNM. Läkare på pediatriska akutmottagningen (PED) är utbildade barnläkare som ger specialiserad vård inom akutmedicin. Sextio procent av PED-deltagarna och stipendiaten slutförde utbildning av Dr. Sokkary om bästa praxis för ungdomars preventivmedel och insättning av Nexplanon under september 2014.

Vanlig vård för preventivmedelsrådgivning i PED:

Den vanligaste orsaken till att tonårsflickor kommer till PED är ihållande buksmärtor. Andra vanliga orsaker inkluderar urinvägsinfektioner, oro för sexuellt överförbara infektioner, faryngit, övre luftvägsinfektioner, sociala stressfaktorer och trauma. En ung flickas första vårdpunkt i PED är sjukskötersketriage. PED-besök av tonårsflickor varar i genomsnitt drygt 4 timmar. Under sjukskötersketriage tas en kort historik över det presenterande klagomålet, vitala tecken samlas in och medicinsk vård initieras baserat på sjuksköterskestyrda protokoll. Under triage intervjuas kvinnliga tonårspatienter rutinmässigt privat med förälder/vårdnadshavare/kamrat utanför rummet för att screena för riskfaktorer för graviditet. De är försedda med en urinprovskopp i väntan på ett uringraviditetstest. Beroende på huvudklagomålet kan triagesjuksköterskan privat screena för andra riskfaktorer som missbruk eller våld. Efter triage placeras patienten i ett av 12 privata patientrum i PED. De utvärderas av en till tre läkare i PED beroende på bemanningen av PED vid den tidpunkten. Medicinsk utvärdering består rutinmässigt av en medicinsk historia och en fysisk undersökning. Dessutom inkluderar rutinmässig vård av ungdomar i PED en social historia som erhålls med förälder/vårdnadshavare/kamrat utanför patientens rum för att skydda konfidentialitet. Under den konfidentiella delen av det medicinska mötet tillfrågas de flesta ungdomar om sexuellt beteende, preventivmedel, sunda relationer och missbruk. För närvarande erbjuder PED-leverantörer preventivmedelsrådgivning från fall till fall. Om preventivmedelsrådgivning ingår som en del av det sekretessbelagda läkarmötet är detta inte en avvikelse från rutinvård som den unga skulle få vid ett poliklinikbesök för enkla huvudbesvär. Om ungdomar uttrycker intresse för att påbörja preventivmedel eller byta preventivmetod, kan PED-leverantörer erbjuda en rad preventivmedelstjänster. Utbudet av preventivmedelstjänster som finns tillgängliga i PED inkluderar:

• Akut preventivmedel (givs i PED eller som recept);
• Recept på preventivmedel (inklusive p-piller, vaginalring, dermal plåster);
• Omedelbar Depo-Provera-injektion;
• Omedelbar insättning av subdermalt preventivmedelsimplantat (endast tillgängligt om patienten ses av en Nexplanon-utbildad läkare); eller,
• Remiss till ungdomsgynekologi eller centrum för reproduktiv hälsa för poliklinisk initiering av preventivmedel, inklusive spiral eller subdermalt preventivmedelsimplantat.

Patienter som får preventivmedelstjänster i PED erbjuds uppföljning inom Ungdomsgynekologi som öppenvård som vanligt.

Den föreslagna forskningen är en pilotstudie av en preventivmedelsrådgivningsintervention, administrerad av pediatriska akutmedicinska leverantörer för tonårsflickor som presenterar sig vid University of New Mexico Pediatric Emergency Department för besvär som inte är preventivmedel. Den primära forskningsfrågan är: Är det möjligt att initiera omfattande preventivmedelsrådgivning på en pediatrisk akutmottagning? Den sekundära forskningsfrågan är: Vilken påverkan har omfattande preventivmedelsrådgivning på initiering av preventivmedel bland sexuellt aktiva ungdomar som uppsöker en pediatrisk akutmottagning?

Den övergripande studiedesignen är en prospektiv kohortstudie. De två specifika målen för den föreslagna forskningen återspeglar de två nyckelperspektiven för intressenterna i denna föreslagna pilotstudie. Specifikt mål #1, fastställa genomförbarheten av omfattande preventivmedelsrådgivning på en pediatrisk akutmottagning, undersöker införandet av en preventivmetod inom de befintliga tids- och resursbegränsningarna för akutsjukvårdare på en hektisk akutmottagning. Specifikt mål #2, Bestämma effekten av omfattande preventivmedelsrådgivning på initiering av preventivmedel bland sexuellt aktiva ungdomar som uppsöker en pediatrisk akutmottagning, framkallar effektiviteten av att ge preventivmedelsrådgivning under ett akutmottagningsmöte ur ungdomars perspektiv. Genomförbarhet, som operationaliserats i den här applikationen, kräver att våra mätbara hypoteser uppnås av både deltagande akutsjukvårdare och ungdomar.

Kvalificerade deltagare kommer att inkludera postmenarkala flickor i åldrarna 13 - 18 som uppsöker den pediatriska akutavdelningen för icke-preventivmedelsbesvär. Utredarna kommer att registrera försökspersoner under en 8-veckorsperiod. Försökspersoner kommer endast att skrivas in under ett patientvårdsskift bemannat av en pediatrisk akutmedicinsk leverantör som har genomfört Dr. Nancy Sokkarys utbildningssession för preventivmedel och Nexplanon-insättningsträning som en del av fortbildning. Kvinnliga tonåringar kommer att screenas för studieberättigande vid triage av en triage-sköterska med hjälp av en standardiserad uppsättning kriterier (se bilaga A och B). Behörighetskriterierna inkluderar:

• Åldrarna 13 till 18 år
• Talar engelska eller spanska
• Har mens
• Har en Medicaid-försäkring
• Söker inte preventivmedel som deras primära klagomål
• Är för närvarande inte gravid baserat på urin- eller serumgraviditetstest
• Har ingen spiral eller preventivmedelsimplantat (Implanon/Nexplanon)
• Är inte kritiskt sjuk, hemodynamiskt instabil, förändrad mental status, utvecklingsförsenad, svår smärta eller ångest, eller har ett stort trauma

Triage-sjuksköterskan kommer att varna enhetens kontorist som kommer att kontakta forskningssamordnaren på jour efter att ha verifierat kriterierna för försäkringsberättigande. Forskningssamordnaren kommer vidare att fastställa studiebehörighet. Enligt vanlig vård i den pediatriska akutmottagningen kommer de flesta tonårsflickor att screenas för graviditet genom urin- eller serumtest som en del av deras rutinmässiga medicinska vård som initieras genom triage. Ett litet antal tonårsflickor får inte screenas för graviditet vid triage eller under efterföljande medicinsk vård enligt vanlig vård för deras specifika besvär. Om flickor annars är berättigade till studiedeltagande men inte har genomgått graviditetstest som en rutinmässig del av sin medicinska vård i PED, kommer dessa potentiellt kvalificerade deltagare att förses med ett punkt-of-care uringraviditetstest utan kostnad för deltagaren.

Om patienter är behöriga och väljer att delta i forskningsstudien, erhålls samtycke för deltagande. Enligt det begärda avståendet från föräldrarnas samtycke kommer potentiella deltagare att godkännas och skrivas in tillsammans med föräldrarna/vårdnadshavaren/ledsagaren utanför patientens rum. Forskningskoordinatorn/studieutredaren kommer att förklara begränsningarna för sekretess i enlighet med rekryteringsmanuset (se bilaga C) och kommer att förklara att även om reproduktiv hälsovård är konfidentiell, alla avslöjande av avsikt att skada sig själv, avsikt att skada andra eller missbruk begås mot deltagaren kommer att krävas omedelbart avslöjande för deltagarens PED-läkare. Vid tidpunkten för inskrivningen kommer forskningskoordinatorn/studieutredaren att administrera ett patientinskrivningsformulär som innehåller frågor om demografi och faktorer som ökar risken för ungdomsgraviditet (Bilaga D).

Datainsamlingen kommer att slutföras samma dag som patientens akutmottagning av forskningskoordinatorn/studieutredaren och lagras med REDCap. REDCap-databasen kommer att lagras på en säker server vid University of New Mexico Health Sciences Center (UNM HSC), och databasen kommer endast att nås av University of New Mexicos Human Resources Protections Office (HRPO) godkända medutredare på UNM HSC lösenordsskyddade datorer. Patienterna kommer att fylla i kontaktinformation på pappersinsamlingsformulär och informationen kommer sedan att föras in i en Access-databas. Demografiska särdrag och eventuella frågeformulär kommer att samlas in på pappersformulär och föras in i REDCap-databasen. All data kommer att förstöras 7 år efter HRPO:s slutdatum med patientinformation förstörs genom fragmentering av pappersdokument. Patientidentifierare som är kopplade till data kommer att förstöras genom att filen tas bort från hårddisken på UNM-datorn som används för att lagra informationen.

Studieinterventionen kommer att bestå av omfattande preventivmedelsrådgivning genom ett standardiserat paket av tjänster, inklusive en 10-minuters utbildnings-DVD, åhörarkopior om preventivmetoder och en-till-en preventivmedelsrådgivning av PED-läkaren. Patienter som är inskrivna i studien kommer att ha en färgkodad etikett på sitt fysiska patientdiagram och dörren till sitt rum vid tidpunkten för registreringen. Akutmottagningens personal kommer att ta med sig den utbildnings-DVD som utvecklats speciellt för detta projekt av leverantörer av UNM Family Planning och Adolescent Gynecology (se bilaga E) och de utbildningsmaterial (se bilaga F) till rummet vid den tidpunkt då taggen visas. Varje rum i PED är utrustat med en kombination av DVD-spelare/videoskärm. Alla deltagande patienter kommer också att få personlig preventivrådgivning av en leverantör av pediatrisk akutmedicin efter att ha sett DVD:n. Om studiedeltagarna uttrycker intresse för PED-leverantören för att påbörja preventivmedel eller byta till en mer effektiv preventivmetod efter att ha fått rådgivningsintervention kommer deltagarna att erbjudas alla tillgängliga alternativ i PED som de är medicinskt behöriga för enligt vanlig vård. Alla deltagare kommer att kontaktas per telefon av en forskningssamordnare cirka 4 veckor efter inskrivningen och administreras ett frågeformulär (se bilaga G) angående deras tillfredsställelse med att få rådgivning om preventivmedel på pediatrisk akutmottagning och eventuella efterföljande förändringar i deras preventivmetoder. Dessutom kommer alla deltagare att genomgå en engångsdiagramgranskning cirka 4 veckor efter registreringen för att fastställa graden av framgångsrik uppföljning med Adolescent Gynecology eller Center for Reproductive Health för denna grupp.

I slutet av den 8 veckor långa interventionen kommer de pediatriska akutmedicinska leverantörerna som deltog i Dr.Sokkarys utbildningssession för preventivmedel och studieinterventionen att fylla i en kort undersökning (se bilaga I: Enkät från leverantörer) som administreras av forskningskoordinatorn. Denna undersökning är till för att få fram läkarnas intryck av patientens genomströmning under den kliniska interventionen, såväl som inverkan på läkarens arbetsflöde. Ingen personlig eller identifierande information kommer att samlas in från leverantörerna. Vi begär ett avstående från skriftlig dokumentation av samtycke för denna PED-leverantörsundersökning.

Denna studie kommer att rekrytera tonårsflickor som presenterar sig för pediatriska akutmottagningen. Ungdomar som söker vård för icke-uppkommande besvär på akutmottagningar kan vara en särskilt utsatt befolkning, eftersom tidigare forskning har visat att dessa tonåringar sannolikt är offentligt försäkrade eller oförsäkrade, ägnar sig åt riskbeteenden, har samsjukliga psykiatriska störningar, eller har sociala egenskaper med hög risk som interpersonellt våld, missbruk eller fattigdom (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Ungdomar som upplever fattigdom, tvångsmässiga sexuella relationer, samsjukliga psykiatriska störningar och övergrepp är särskilt utsatta för graviditet (Klein, 2005). Dessa riskfaktorer för ungdomars graviditet speglar egenskaperna hos ungdomar som använder akutmottagningar för medicinsk vård. Utredarna hoppas kunna förbättra tillgången till preventivmedel för denna grupp av ungdomar. För att undvika tvång kommer dock inga incitament för studiedeltagande att erbjudas. Eftersom ungdomar som söker vård på akutmottagningar är mer benägna att ha sociala egenskaper med hög risk, är det möjligt att deltagare kan avslöja fysiska eller sexuella övergrepp, övergrepp, kommersiell sexuell aktivitet, suicidalitet eller mord. Alla avslöjanden som kvalificerar sig för obligatorisk rapportering som sker inom studien kommer att avslöjas omedelbart till den behandlande PED-leverantören så att lämpliga barnsäkerhetsmyndigheter kan meddelas. Samordning av vård med barnsäkerhetsmyndigheter är rutinmässig vård i PED och barnsäkerhetsmyndigheter, inklusive CYFD och brottsbekämpande myndigheter, kontaktas av PED dagligen under rutinvården.