Att använda en teoribaserad SMS/VM-intervention för att förbättra den sexuella och reproduktiva hälsan hos kvinnliga underhållningsarbetare i Kambodja

Introduktion

Mobiltelefoner används i allt större utsträckning för att förbättra effektiviteten av hälsoprogram genom att engagera individer på diskreta och pågående sätt. Mobiltelefonhälsointerventioner, kallade mHealth, kan också förbättra tillgängligheten och kvaliteten på operativa forskningsdata. mHealth-interventioner har framgångsrikt använts i utvecklingsländer för att samla in hälsodata, öka tillgången till hälsokunskap och öka efterlevnaden av mediciner/bokningar. Men få mHealth-insatser har utvärderats noggrant. Det finns starka bevis för att mobiltelefonmeddelanden framgångsrikt kan användas för att stödja förebyggande hälsovård, såsom mödrars besök i Kenya efter förlossningen. Det finns också bevis för att självrapportering av riskbeteenden via en mobiltelefon är en metod för datainsamling som är lika tillförlitlig och giltig som personliga undersökningar. Särskilt för mobila eller dolda befolkningar i utvecklingsländer kan mobiltelefoner bli vårt viktigaste verktyg för att koppla människor till hälsotjänster.

I Kambodja har flera framgångsrika mobiltelefonbaserade hälsoprogram införts inom områdena användning av preventivmedel efter abort, säkerhetsövervakning, självhantering av diabetes, upptäckt/anmälan av fall och utbildning om hiv. Den nuvarande evidensbasen för mobiltelefoner som används för hälsobedömning och uppmuntran av användningen av tjänster, särskilt för svåråtkomliga befolkningar som möter stigmatisering och diskriminering i utvecklingsländer är lovande, men starkare effektutvärderingar behövs för att förstå de fulla fördelarna med sådana ingrepp.

En viktig svåråtkomlig högriskgrupp i Kambodja är den växande befolkningen av kvinnliga underhållningsarbetare (FEW). FÅ är kvinnor som arbetar på nöjesställen som karaokebarer, massagesalonger, restauranger (som värdinnor eller sångare) eller ölträdgårdar. FÅ säljer ofta sex, direkt eller indirekt, till manliga kunder för att komplettera sin inkomst. År 2013 fanns det cirka 40 000 FEW i Kambodja, varav 24 000 bodde i huvudstaden Phnom Penh. Denna grupp har ökat sedan 2008 genomgången och implementeringen av "lagen om bekämpande av människohandel och sexuell exploatering", som förbjöd bordellbaserat sexarbete, och fler kvinnor har flyttat till indirekt sexarbete baserat på nöjesställen.

Tillströmningen av antalet FEWs följer också ökningen av arbetstillfällen i klädfabriker som lockar unga kvinnor från fattiga familjer på landsbygden att migrera till stadsområden för att tjäna och överföra inkomster till sina familjer i sina hembyar. Idag sysselsätter klädfabrikerna i Kambodja över 700 000 unga kvinnor. Plaggarbetare får vanligtvis inte rättvisa löner, säker arbetsmiljö eller sjukförsäkring - en kombination av faktorer som har resulterat i arbetaroroligheter och masssvimningsincidenter på olika fabriker. Att hävda arbetstagares rättigheter blir en komplicerad utmaning som innebär att riskera sina jobb, sin försörjning och sin förmåga att försörja familjen. Som ett resultat blir fler och fler unga invandrarkvinnor involverade i alternativa arbetsmöjligheter inom underhållningsbranschen. Dessutom kan stadsungdomar också riskera att delta i sexarbete. En nyligen genomförd studie från Kambodja visade att 48 % av kvinnliga kvinnor i riskzonen i hela landet rapporterade att de hade fått betalt för sex under det senaste året.

FÅ personer i Kambodja anses löpa hög risk för dåliga resultat av sexuell och reproduktiv hälsa (SRH) på grund av deras inblandning i direkt eller indirekt sexarbete och begränsad tillgång till SRH-tjänster. Nyligen genomförda studier tyder på att hiv-prevalensen bland kvinnor som arbetar på andra nöjesställen (9,8 %), vilket är lägre än gatubaserade sexarbetare (37,3 %) och bordellbaserade sexarbetare (17,4 %), men fortfarande anses vara ett nationellt problem. Nya uppgifter om hiv-incidensen bland FEW var 9,2 % 2009. Dessutom är förekomsten av C. trachomatis, humant papillomvirus och N. gonorrhea bland FEW 11,5 %, 41,1 % respektive 7,8 %.

Nyligen genomförda undersökningar om andelen hiv-tester visar att 81,7 % av de få rapporterade att de någonsin hade fått ett hiv-test, och 52,3 % rapporterade att de hade haft ett hiv-test under de senaste sex månaderna. Även om det har skett en ökning av rapporterad kondomanvändning i kommersiellt sexarbete under det senaste decenniet, kan det förekomma felaktig rapportering av kondomanvändning såväl som kondomfel. Konsekvent kondomanvändning varierar mycket beroende på relationens karaktär och flera andra faktorer. Under 2014 visade vår studie av 667 FEW att under de senaste tre månaderna kunde 63,9 % hitta kondomer vid behov, och 38,2 % använde kondom vid senaste sex med icke-kommersiella partners. I en annan studie var kondomanvändningen mellan FEWs och en infödd klient 98,8 %. Konsekvent kondomanvändning bland FEW och icke-kommersiella partners, såsom pojkvänner eller andra romantiska relationer, under de senaste tre månaderna uppskattas till 26,5-34,1 %, och har rapporterats vara så låg som 20,6 % bland icke-betalande partners. Dessutom har nyligen genomförda studier visat att 21,4 % av FEW har haft framkallade aborter sedan de arbetade med underhållning. Sexuellt överförbara infektioner (STI) diagnoser är också vanliga bland FEW.

I Kambodja erbjuder leverantörer av statliga och icke-statliga organisationer för närvarande gratis och allmänt tillgängliga SRH-tjänster till FEW. Men några få upplever hinder för att använda dessa tjänster, såsom diskriminering från leverantörer. FÅ rapporterar en preferens för privata leverantörer som ett resultat. KHANA, den största nationella HIV-organisationen i Kambodja, erbjuder för närvarande specialiserade tjänster för FEW, inklusive gratis utdelning av kondomer, ett drop-in-center för "safe space", lokalt baserade fingerstick för HIV och syfilistester, åtföljda remisser till inskrivning av HIV -positiva FEWs till pre-antiretroviral terapi (ART) och ART-tjänster, integrering av SRH-tjänster med HIV-tjänster, partnerspårning och förebyggande av överföring från mor till barn (PMTCT). Att öka användningen av dessa tjänster av FEW har hög prioritet.

Mobile Link-interventionen är ett operativt mHealth-forskningsprojekt som syftar till att engagera FEWs och koppla dem till de befintliga högkvalitativa förebyggande, vård- och behandlingstjänsterna i landet. Denna intervention kommer att bestå av teoribaserad text, det vill säga kortmeddelandetjänst (SMS), eller röstmeddelanden (VM) som syftar till att öka utnyttjandet av SRH-tjänster och minska riskbeteenden hos FEWs i Kambodja. Dessutom kommer denna intervention att avgöra om SMS/VM-meddelanden kan vara en pålitlig källa för övervaknings- och utvärderingsdata. Det initiala operativa forskningsprojektet kommer att fokusera på FEWs som ett bevis på konceptet och om det är effektivt kommer Mobile Link-interventionsprogrammet att skräddarsys för andra nyckelpopulationer.

Mobiltelefonanvändning i Kambodja Kambodja är det första landet i världen där antalet mobiltelefonanvändare har överträffat antalet fasta fasta telefoner. Antalet mobilabonnenter i Kambodja nådde 20 miljoner i slutet av 2013, vilket överträffade landets befolkning med cirka 5 miljoner. I en undersökning av 2 597 ungdomar i åldrarna 15-24 från alla 24 provinser i Kambodja uppgav 96 % att de hade tillgång till en telefon, 68 % rapporterade att de ägde en personlig mobiltelefon och 72 % hade en mobil i sitt hem . Det finns sju leverantörer av mobiltelefontjänster som fortsätter att sänka priserna vilket gör att mobiltelefonanvändningen blir mer överkomlig och penetrationen ökar. Av de sju mobiltelefonföretagen är SMART phone ledande i det totala antalet prenumeranter, och Metphone har flest ungdomsabonnenter (68%).

Andelen kambodjaner som äger minst en smartphone, en mobiltelefon som utför många av funktionerna i en dator, som vanligtvis har ett pekskärmsgränssnitt, internetåtkomst och ett operativsystem som kan köra nedladdade applikationer, var 39,5 % 2015, nästan en fördubbling jämfört med 2013. När det gäller plats och kön hade 51,3 % av personer mellan 15 och 65 år 2015 minst en telefon genom vilken det var möjligt att skicka och ta emot meddelanden i Khmer-skrift (en ökning med 65 % från förra året). Tillväxten i användningen av telefoner som kan texta Khmer-skript för kvinnor under det senaste året var 89,8 %; medan det för män endast var 61,8 %. Förmågan att visa khmer visade sig också gradvis öka med ägarens utbildningsnivå, från 33 % av dem som inte hade någon formell utbildning till 69,2 % för dem som gick eller har avslutat universitetet.

I en färsk rapport från FN:s utvecklingsprogram (UNDP), av 2 597 kambodjaner i åldrarna 15-24, rapporterade 98 % att de använde sina mobiltelefoner mest för att ringa och ta emot samtal, 43 % för att lyssna på radio och 32 % för att skicka och ta emot meddelanden, följt relativt tätt av att spela och ladda ner spel (27 %) och ta bilder (22 %). Av de ungdomar som använde SMS använde majoriteten engelska meddelanden (81 %). I länderna i Asien och Stillahavsområdet skulle antalet mobilanvändare av sociala medier uppgå till en miljard under fjärde kvartalet 2015; och i Kambodja ökade 108 % från föregående år. Antalet människor i regionen som använder sociala medier från mobila enheter ökade med imponerande 32 % under det senaste året och nådde 900 miljoner. I Kambodja drivs cirka 80 % av trafiken av Facebook och YouTube. Utbredningen av smartphones har slungat Facebook till Kambodjas näst viktigaste nyhetskälla i år, överträffat radion och kommit allt närmare tv:n.

Underhållningsarbetare har både smarta och grundläggande mobiltelefoner, använder dem dagligen för att sms:a och engagera sig i sociala medier och har uttryckt intresse för att få hälsoinformation via sina telefoner.

Mål Det övergripande målet med studien är att implementera och noggrant utvärdera effektiviteten av Mobile Link, en innovativ intervention för att engagera unga FEWs i Kambodja genom frekventa SMS/VM som länkar dem till befintliga högkvalitativa tjänster inklusive HIV-testning. En 12-månaders randomiserad kontrollerad studie (RCT) kommer att genomföras för att utvärdera Mobile Link-interventionen, med två armar om 300 FEWs vardera. FÅG kommer att vara lika randomiserade i en av två grupper: (1) ingen intervention och (2) SMS eller VM teoribaserade beteendemeddelanden.

Specifika mål inkluderar: (1) utveckla Mobile Link-interventionen för unga FEWs i Kambodja genom att genomföra deltagarobservationer, fokusgrupper och kognitiva pilotintervjuer för att producera en bank med 600 teoriinformerade SMS/VM-meddelanden samt pilottesta möjligheten att samla in data från FEWs via SMS och virtuella datorer; 2) utvärdera effektiviteten av Mobile Link-interventionen på individ- och platsnivå för att öka upptaget av HIV-testning, kondomanvändning och utnyttjandet av omfattande SRH-vårdstjänster bland 600 sexuellt aktiva FEWs genom en 12 månader lång, 2-armad RCT och (3) fastställa kostnadseffektiviteten för Mobile Link-interventionen för FEWs jämfört med standard uppsökande, vård och behandlingstjänster som tillhandahålls av KHANA.