开胸术后持续性术后疼痛的预防

慢性疼痛是截肢、乳房切除术或开胸手术等常见外科手术后的常见并发症。 据报道，接受开胸手术的患者中有 20% 至 60% 会出现长期疼痛。

手术后慢性疼痛的原因尚不完全清楚，但已经确定了几个风险因素，包括术前和术后疼痛、手术期间的神经损伤以及生理和遗传因素。 观察到切口周围区域异常性疼痛和痛觉过敏的症状以及手术期间肋骨回缩导致肋间神经损伤的证据表明神经性病因。

通过 N-metil-天冬氨酸受体起作用的兴奋性神经递质最近被假定在病理性疼痛状态的发展和维持中发挥重要作用。 在实验性疼痛研究中，NMDA 受体拮抗剂减少了紧张和中枢敏化。 氯胺酮是临床实践中为数不多的可用 NMDA 拮抗剂之一，在亚麻醉剂量下给药，会抑制伤害性输入的脊髓处理。

有人提出，在整个高强度伤害性刺激期间服用镇痛药可能更充分地防止中枢敏化。

因此，研究人员假设连续输注氯胺酮会增强硬膜外罗哌卡因和芬太尼诱导的后外侧开胸手术或小切口开胸术后镇痛，减少切口周围痛觉过敏和术后远期疼痛。 为了验证这些假设，研究人员对接受硬膜外输注罗哌卡因和芬太尼治疗开胸术后疼痛的患者给予低剂量静脉内或硬膜外氯胺酮或安慰剂。

医院的机构审查委员会批准了这项研究，每位患者都签署了书面知情同意书。 研究人员计划在这项双盲、对照、随机研究中招募 90 名计划接受后外侧开胸术或小切口开胸术的患者。 符合纳入和排除标准的患者将被纳入并根据计算机生成的时间表分配到三组之一。 患者、负责术后护理的护士和通知患者进行镇痛并收集数据的工作人员对小组不知情。

手术前一天，指导患者使用患者自控镇痛泵、视觉模拟量表 (VAS) 和定量感觉测试。 主观测试（VAS、神经性疼痛症状量表、疼痛灾难化量表）和 QST 也在手术前一天进行。

所有研究患者的麻醉管理都是标准化的。 手术前 2 小时给予舌下含服地西泮 (5-10 mg) 术前给药。 在通过 T7-8 间隙进行诱导之前，放置一根胸腔硬膜外导管。 全身麻醉由芬太尼 (3 mcg/kg)、异丙酚 (2mg/kg) 和顺式阿曲库铵 (0.15 mg/kg) 诱导。 放置双腔支气管内导管以进行差异化单肺通气。 固定左桡动脉用于动脉压力监测和动脉血液采样。 监测包括心电图、血红蛋白氧饱和度、呼气末二氧化碳张力和有创动脉压。 根据研究组，在皮肤切开之前给予氯胺酮或安慰剂，静脉内或硬膜外。 研究药物由不参与麻醉或评估术后疼痛的护士配制和放置。 麻醉由七氟醚 1.5-2%、芬太尼和顺式阿曲库铵维持，根据患者的需要滴定。 在皮肤闭合结束时，硬膜外给予 5-7 ml 0.2% 罗哌卡因，然后硬膜外输注 0.15% 罗哌卡因和芬太尼 2mcg/ml，并根据组硬膜外或静脉输注氯胺酮或安慰剂。 患者在手术室拔管并转移到麻醉后监护室。

硬膜外输注以 3-6 毫升/小时的速度维持 48 小时，允许每 20 分钟推注 2-3 毫升。用于抢救镇痛的方案包括每 8 小时首次静脉注射安乃近 2 克。 第二条救援镇痛线包括每 8 小时皮下注射美沙酮 3-6 毫克。 患者留在麻醉后监护室 24 小时。 在 1-4-8-12-24-72 小时使用 VAS 评估休息时和咳嗽时的疼痛。 副作用包括认知影响，如噩梦或幻觉、视力模糊、镇静（除非持续的语言或触觉刺激，否则无法唤醒）或血液动力学影响（高血压超过其基础值的 20%）。 术后72h、7天、3个月和6个月进行主观试验和QST。

研究人员考虑了每组 30 名患者，以获得痛觉过敏面积与切口长度之间比率的 3 个点的差异，考虑到差异的 SD 为 3.5，I 类错误为 0.05，统计功效为 0.9。