Forebygging av vedvarende postkirurgisk smerte etter torakotomi

Kroniske smerter er en hyppig komplikasjon etter vanlige kirurgiske prosedyrer som amputasjon, mastektomi eller torakotomi. En frekvens mellom 20 og 60 % av pasientene som gjennomgår torakotomi er rapportert å utvikle langvarig smerte.

Årsakene til kroniske smerter etter kirurgi er ikke fullt kjent, men flere risikofaktorer er identifisert, inkludert pre- og postoperative smerter, nerveskade under kirurgi og fysiologiske og genetiske faktorer. De observerte symptomene på allodyni og hyperalgesi i periincisionalområdet og tegn på interkostal nerveskade på grunn av ribbeinstrekk under operasjonen tyder på en nevropatisk etiologi.

Eksitatoriske nevrotransmittere, som virker gjennom N-metil-aspartatreseptorer, har nylig blitt postulert å spille en viktig rolle i utvikling og vedlikehold av patologiske smertetilstander. I eksperimentell smerteforskning reduserte NMDA-reseptorantagonister avvikling og sentral sensibilisering. Ketamin er en av få NMDA-antagonister som er tilgjengelige i klinisk praksis som, administrert ved subanestetiske doser, vil hemme ryggradsbehandlingen av nociseptiv input.

Det har blitt foreslått at smertestillende medikamenter mer adekvat kan forhindre sentral sensibilisering når de administreres under hele perioden med høy-intensitets skadelig stimulering.

Derfor antok etterforskerne at kontinuerlig ketamininfusjon ville potensere epidural ropivakain og fentanylindusert analgesi etter posterolateral torakotomi eller minitorakotomi, redusere periincisjonell hyperalgesi og langsiktig postoperativ smerte. For å teste disse hypotesene, administrerte etterforskerne en lav dose intravenøs eller epiduralt ketamin eller placebo til pasienter som fikk en epidural infusjon av ropivakain og fentanyl for posttorakotomi smerte.

Institutional Review Board ved sykehuset godkjente denne studien, og hver pasient ga skriftlig informert samtykke. Etterforskerne planla å inkludere 90 pasienter som skulle gjennomgå posterolateral torakotomi eller minitorakotomi i denne dobbeltblinde, kontrollerte, randomiserte studien. Pasienter som oppfylte inkluderings- og eksklusjonskriteriene vil bli inkludert og tilordnet en av de tre gruppene ved hjelp av en datamaskingenerert tidsplan. Pasienter, sykepleiere med ansvar for postoperativ omsorg, og ansatte, som informerer pasienten utført smertestillende, og innsamlet data blindes for gruppen.

Dagen før operasjonen instrueres pasienter om bruk av pasientkontrollert analgesipumpe, Visual Analogue Scale (VAS) og den kvantitative sensoriske testingen. Subjektive tester (VAS, inventar av nevropatiske smertesymptomer, smertekatastrofiserende skala) og QST utføres også dagen før operasjonen.

Anestesibehandling er standardisert for alle studiepasienter. Premedisinering med sublingualt diazepam (5-10 mg) gis 2 timer før operasjon. Et thorax epiduralkateter plasseres før induksjon gjennom T7-8-mellomrommet. Generell anestesi induseres av fentanyl (3 mcg/kg), propofol (2mg/kg) og cisatracurium (0,15 mg/kg). En dobbel-lumen endobronkial tube er plassert for å utføre differensiell en-lungeventilasjon. Den venstre radiale arterie er sikret for arteriell trykkovervåking og arteriell blodprøvetaking. Overvåking inkluderte elektrokardiografi, hemoglobin oksygenmetning, endetidal karbondioksidspenning og invasivt arterielt trykk. En bolus med ketamin eller placebo, intravenøst ​​eller epiduralt, i henhold til studiegruppen, administreres før hudsnitt. Studiemedikamentet tilberedes og plasseres av en sykepleier som ikke deltar i anestesi eller evaluering av postoperativ smerte. Anestesi opprettholdes av sevofluran 1,5-2 %, fentanyl og cisatracurium titrert i henhold til pasientens behov. På slutten av hudlukkingen administreres 5-7 ml ropivakain 0,2 % epiduralt etterfulgt av epidural infusjon av ropivakain 0,15 % og fentanyl 2mcg/ml og epidural eller intravenøs infusjon av ketamin eller placebo i henhold til gruppen. Pasienter ekstuberes på operasjonsstuen og overføres til postanestesiavdelingen.

Epidural infusjon opprettholdes i 48 timer med en hastighet på 3-6 ml/t, boluser på 2-3 ml tillates hvert 20. minutt. Protokollen for redningsanalgesi besto av den første administreringen av iv metamizol 2g per 8 timer. Den andre redningsanalgesilinjen besto av tilsetning av subkutan metadon 3-6 mg per 8 timer. Pasientene ble liggende på postanestesiavdelingen i 24 timer. Smerter i hvile og ved hoste vurderes med VAS ved 1-4-8-12-24-72 timer. Bivirkninger inkludert kognitive effekter som mareritt eller hallusinasjoner, tåkesyn, sedasjon (kan ikke vekkes unntatt ved vedvarende verbal eller taktil stimulering), eller hemodynamiske effekter (hypertensjon over 20 % av basalverdiene). Subjektiv test og QST utføres 72 timer, 7 dager, 3 og 6 måneder etter operasjonen.

Etterforskerne vurderte 30 pasienter per gruppe for å oppnå 3 poengs forskjell av forholdet mellom hyperalgesiområdet og snittlengden, tatt i betraktning en SD på forskjeller på 3,5, type I feil på 0,05 og statistisk styrke på 0,9.