Jatkuvan leikkauksen jälkeisen kivun ehkäisy torakotomian jälkeen

Krooninen kipu on yleinen komplikaatio tavallisten kirurgisten toimenpiteiden, kuten amputaation, rinnanpoiston tai rintakehän poiston, jälkeen. 20–60 %:lla potilaista, joille tehdään torakotomia, on raportoitu kehittyvän pitkäaikaista kipua.

Leikkauksen jälkeisen kroonisen kivun syitä ei täysin tunneta, mutta useita riskitekijöitä on tunnistettu, mukaan lukien ennen ja postoperatiivinen kipu, hermovauriot leikkauksen aikana sekä fysiologiset ja geneettiset tekijät. Havaitut allodynian ja hyperalgesian oireet incisionaalisella alueella ja todisteet kylkiluiden välisestä hermovauriosta, joka johtuu kylkiluiden vetäytymisestä leikkauksen aikana, viittaavat neuropaattiseen etiologiaan.

N-metyyliaspartaattireseptorin kautta vaikuttavilla eksitatorisilla välittäjäaineilla on äskettäin oletettu olevan tärkeä rooli patologisten kiputilojen kehittymisessä ja ylläpidossa. Kokeellisessa kipututkimuksessa NMDA-reseptoriantagonistit vähensivät kivun ja keskusherkistymistä. Ketamiini on yksi harvoista kliinisessä käytännössä saatavilla olevista NMDA-antagonisteista, jotka subanesteettisina annoksina annettuna estäisivät nosiseptiivisen syötteen käsittelyn selkäytimessä.

On ehdotettu, että analgeettiset lääkkeet voisivat paremmin estää keskusherkistymistä, kun niitä annetaan koko voimakkaan haitallisen stimulaation ajan.

Siksi tutkijat olettivat, että jatkuva ketamiini-infuusio tehostaisi epiduraalista ropivakaiinia ja fentanyyliä aiheuttamaa analgesiaa posterolateraalisen torakotomian tai minitorakotomian jälkeen, vähentäisi insisiionaalista hyperalgesiaa ja pitkäaikaista postoperatiivista kipua. Näiden hypoteesien testaamiseksi tutkijat antoivat pienen annoksen suonensisäistä tai epiduraalista ketamiinia tai lumelääkettä potilaille, jotka saivat ropivakaiinia ja fentanyyliä epiduraalisen infuusion torakotomiajälkeiseen kipuun.

Sairaalan Institutional Review Board hyväksyi tämän tutkimuksen, ja jokainen potilas antoi kirjallisen suostumuksensa. Tutkijat suunnittelivat ottavansa mukaan 90 potilasta, joille oli määrä tehdä posterolateraalinen torakotomia tai minitorakotomia tähän kaksoissokkoutettuun, kontrolloituun, satunnaistettuun tutkimukseen. Potilaat, jotka täyttivät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, sisällytettäisiin ja jaettiin johonkin kolmesta ryhmästä tietokoneella laaditun aikataulun mukaan. Potilaat, leikkauksen jälkeisestä hoidosta vastaavat sairaanhoitajat ja henkilökunnan jäsenet, jotka tiedottavat potilaalle suoritetusta kipulääkitystä ja kerätyt tiedot ovat sokeutuneet ryhmään.

Leikkausta edeltävänä päivänä potilaita opastetaan potilaan kontrolloidun analgesiapumpun, visuaalisen analogisen asteikon (VAS) ja kvantitatiivisen aistin testauksen käytöstä. Leikkausta edeltävänä päivänä tehdään myös subjektiiviset testit (VAS, neuropaattisten kivun oireiden inventointi, kivun katastrofaalinen asteikko) ja QST.

Anestesiahoito on standardoitu kaikille tutkimuspotilaille. Esilääkitys sublingvaalisella diatsepaamilla (5-10 mg) annetaan 2 tuntia ennen leikkausta. Rintakehän epiduraalikatetri asetetaan ennen induktiota T7-8-välitilan kautta. Yleisanestesian indusoivat fentanyyli (3 mcg/kg), propofoli (2mg/kg) ja sisatrakurium (0,15 mg/kg). Kaksionteloinen endobronkiaalinen putki asetetaan suorittamaan differentiaalinen yhden keuhkon ventilaatio. Vasen radiaalinen valtimo on kiinnitetty valtimopaineen seurantaa ja valtimoverinäytteen ottoa varten. Valvontaan sisältyi elektrokardiografia, hemoglobiinihappisaturaatio, vuoroveden hiilidioksidijännitys ja invasiivinen valtimopaine. Ketamiini- tai plasebobolus, tutkimusryhmän mukaan, suonensisäisesti tai epiduraalisesti annetaan ennen ihon viiltoa. Tutkimuslääkkeen valmistaa ja sijoittaa sairaanhoitaja, joka ei osallistu anestesiaan tai postoperatiivisen kivun arviointiin. Anestesiaa ylläpitävät sevofluraani 1,5-2 %, fentanyyli ja sisatrakurium titrattuina potilaan tarpeiden mukaan. Ihon sulkemisen lopussa annetaan 5-7 ml ropivakaiinia 0,2 % epiduraalisesti, mitä seuraa epiduraalinen infuusio ropivakaiinia 0,15 % ja fentanyyliä 2 mikrogrammaa/ml sekä epiduraali- tai suonensisäinen ketamiinin tai lumelääkkeen infuusio ryhmän mukaan. Potilaat ekstuboidaan leikkaussalissa ja siirretään postanestesian hoitoyksikköön.

Epiduraalista infuusiota ylläpidetään 48 tunnin ajan nopeudella 3-6 ml/h, 2-3 ml:n bolukset sallitaan 20 minuutin välein. Pelastuskivunlievityksen protokolla koostui ensimmäisestä iv metamitsoliannostelusta 2 g per 8 tuntia. Toinen pelastuskivunlievityslinja koostui subkutaanisesta metadonia 3-6 mg per 8 tuntia. Potilaat pysyivät anestesian hoitoyksikössä 24 tuntia. Kipu levossa ja yskiessä arvioidaan VAS:lla 1-4-8-12-24-72 tunnin kohdalla. Haittavaikutukset, mukaan lukien kognitiiviset vaikutukset, kuten painajaiset tai hallusinaatiot, näön hämärtyminen, sedaatio (ei herää paitsi jatkuvalla verbaalisella tai kosketusstimulaatiolla) tai hemodynaamiset vaikutukset (yli 20 % perusarvoistaan ​​kohonnut verenpaine). Subjektiivinen testi ja QST suoritetaan 72 tuntia, 7 päivää, 3 ja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Tutkijat tarkastelivat 30 potilasta ryhmää kohden saadakseen 3 pistettä eron hyperalgesia-alueen ja viillon pituuden välisestä suhteesta ottaen huomioon erojen SD 3,5, tyypin I virheen 0,05 ja tilastollisen tehon 0,9.