Prävention anhaltender postoperativer Schmerzen nach Thorakotomie

Chronische Schmerzen sind eine häufige Komplikation nach gängigen chirurgischen Eingriffen wie Amputationen, Mastektomie oder Thorakotomie. Es wird berichtet, dass zwischen 20 und 60 % der Patienten, die sich einer Thorakotomie unterziehen, langanhaltende Schmerzen entwickeln.

Die Ursachen chronischer Schmerzen nach einer Operation sind nicht vollständig bekannt, es wurden jedoch mehrere Risikofaktoren identifiziert, darunter prä- und postoperative Schmerzen, Nervenverletzungen während der Operation sowie physiologische und genetische Faktoren. Die beobachteten Symptome einer Allodynie und Hyperalgesie im periinzisionalen Bereich sowie Hinweise auf eine Verletzung des Interkostalnervs aufgrund einer Rippenretraktion während der Operation lassen auf eine neuropathische Ätiologie schließen.

Es wurde kürzlich postuliert, dass erregende Neurotransmitter, die über den N-Methyl-Aspartat-Rezeptor wirken, eine wichtige Rolle bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung pathologischer Schmerzzustände spielen. In der experimentellen Schmerzforschung reduzierten NMDA-Rezeptorantagonisten das Wind-up und die zentrale Sensibilisierung. Ketamin ist einer der wenigen in der klinischen Praxis verfügbaren NMDA-Antagonisten, der bei Verabreichung in subanästhetischen Dosen die spinale Verarbeitung nozizeptiver Eingaben hemmen würde.

Es wurde vorgeschlagen, dass Analgetika eine zentrale Sensibilisierung wirksamer verhindern könnten, wenn sie während des gesamten Zeitraums einer hochintensiven schädlichen Stimulation verabreicht würden.

Daher stellten die Forscher die Hypothese auf, dass eine kontinuierliche Ketamininfusion die epidurale Ropivacain- und Fentanyl-induzierte Analgesie nach posterolateraler Thorakotomie oder Minithorakotomie verstärken, periinzisionale Hyperalgesie und langfristige postoperative Schmerzen reduzieren würde. Um diese Hypothese zu testen, verabreichten die Forscher Patienten, die eine epidurale Infusion von Ropivacain und Fentanyl gegen Schmerzen nach Thorakotomie erhielten, intravenös oder epidural Ketamin oder Placebo.

Das Institutional Review Board des Krankenhauses genehmigte diese Studie und jeder Patient gab eine schriftliche Einverständniserklärung. Die Forscher planten die Aufnahme von 90 Patienten, bei denen eine posterolaterale Thorakotomie oder Minithorakotomie geplant war, in diese doppelblinde, kontrollierte, randomisierte Studie. Patienten, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllten, wurden eingeschlossen und nach einem computergenerierten Zeitplan einer der drei Gruppen zugeordnet. Patienten, Krankenschwestern, die für die postoperative Pflege verantwortlich sind, und Mitarbeiter, die den Patienten über die durchgeführte Analgesie und die gesammelten Daten informieren, sind für die Gruppe blind.

Am Tag vor der Operation werden die Patienten in die Verwendung der patientengesteuerten Analgesiepumpe, der visuellen Analogskala (VAS) und der quantitativen sensorischen Tests eingewiesen. Subjektive Tests (VAS, neuropathisches Schmerzsymptominventar, Schmerzkatastrophenskala) und QST werden ebenfalls am Tag vor der Operation durchgeführt.

Das Anästhesiemanagement ist für alle Studienpatienten standardisiert. Die Prämedikation mit sublingualem Diazepam (5–10 mg) erfolgt 2 Stunden vor der Operation. Vor der Induktion wird ein Thorax-Epiduralkatheter durch den Zwischenraum T7-8 gelegt. Die Vollnarkose wird durch Fentanyl (3 µg/kg), Propofol (2 mg/kg) und Cisatracurium (0,15 mg/kg) eingeleitet. Zur Durchführung einer differenziellen Ein-Lungen-Beatmung wird ein doppellumiger Endobronchialtubus platziert. Die linke Arteria radialis wird zur arteriellen Drucküberwachung und arteriellen Blutentnahme gesichert. Die Überwachung umfasste Elektrokardiographie, Hämoglobin-Sauerstoffsättigung, endexspiratorischen Kohlendioxiddruck und invasiven arteriellen Druck. Vor dem Hautschnitt wird je nach Studiengruppe ein Ketamin- oder Placebobolus intravenös oder epidural verabreicht. Das Studienmedikament wird von einer Krankenschwester zubereitet und verabreicht, die nicht an der Anästhesie oder der Beurteilung postoperativer Schmerzen beteiligt ist. Die Anästhesie wird durch 1,5–2 % Sevofluran, Fentanyl und Cisatracurium aufrechterhalten, abgestimmt auf die Bedürfnisse des Patienten. Am Ende des Hautverschlusses werden 5–7 ml Ropivacain 0,2 % epidural verabreicht, gefolgt von einer epiduralen Infusion von Ropivacain 0,15 % und Fentanyl 2 µg/ml und einer epiduralen oder intravenösen Infusion von Ketamin oder Placebo, je nach Gruppe. Die Patienten werden im Operationssaal extubiert und auf die Postanästhesiestation verlegt.

Die epidurale Infusion wird 48 Stunden lang mit einer Geschwindigkeit von 3–6 ml/h aufrechterhalten, Boli von 2–3 ml sind alle 20 Minuten erlaubt. Das Protokoll für die Notfallanalgesie bestand aus der ersten intravenösen Verabreichung von 2 g Metamizol alle 8 Stunden. Die zweite Rettungsanalgesielinie bestand aus der zusätzlichen Gabe von subkutanem Methadon in einer Menge von 3–6 mg alle 8 Stunden. Die Patienten blieben 24 Stunden lang auf der Postanästhesiestation. Schmerzen in Ruhe und beim Husten werden mit VAS nach 1-4-8-12-24-72 Stunden beurteilt. Zu den Nebenwirkungen gehören kognitive Effekte wie Albträume oder Halluzinationen, verschwommenes Sehen, Sedierung (nicht erregbar, außer durch anhaltende verbale oder taktile Stimulation) oder hämodynamische Effekte (Bluthochdruck über 20 % ihres Grundwerts). Subjektiver Test und QST werden 72 Stunden, 7 Tage, 3 und 6 Monate nach der Operation durchgeführt.

Die Forscher berücksichtigten 30 Patienten pro Gruppe, um 3 Differenzpunkte des Verhältnisses zwischen der Hyperalgesiefläche und der Schnittlänge zu erhalten, wobei eine SD der Unterschiede von 3,5, ein Typ-I-Fehler von 0,05 und eine statistische Aussagekraft von 0,9 berücksichtigt wurden.