Prevenção da dor pós-cirúrgica persistente após toracotomia

A dor crônica é uma complicação frequente após procedimentos cirúrgicos comuns, como amputação, mastectomia ou toracotomia. Uma taxa entre 20 e 60% dos pacientes submetidos à toracotomia desenvolve dor de longa duração.

As causas da dor crônica após a cirurgia não são totalmente conhecidas, mas vários fatores de risco foram identificados, incluindo dor pré e pós-operatória, lesão do nervo durante a cirurgia e fatores físicos e genéticos. Os sintomas observados de alodinia e hiperalgesia na área periincisional e evidências de lesão do nervo intercostal devido à retração da costela durante a cirurgia sugerem uma etiologia neuropática.

Recentemente, postulou-se que neurotransmissores excitatórios, atuando através do receptor N-metil-aspartato, desempenham um papel importante no desenvolvimento e manutenção de estados patológicos de dor. Na pesquisa experimental da dor, os antagonistas dos receptores NMDA reduziram o wind-up e a sensibilização central. A cetamina é um dos poucos antagonistas NMDA disponíveis na prática clínica que, administrado em doses subanestésicas, inibiria o processamento espinhal da entrada nociceptiva.

Foi proposto que as drogas analgésicas podem prevenir de forma mais adequada a sensibilização central quando administradas durante todo o período de estimulação nociva de alta intensidade.

Portanto, os investigadores levantaram a hipótese de que a infusão contínua de cetamina potencializaria a ropivacaína peridural e a analgesia induzida por fentanil após toracotomia póstero-lateral ou minitoracotomia, reduziria a hiperalgesia periincisional e a dor pós-operatória de longo prazo. Para testar essa hipótese, os pesquisadores administraram uma dose baixa de cetamina intravenosa ou peridural ou placebo a pacientes que receberam infusão peridural de ropivacaína e fentanil para dor pós-toracotomia.

O Conselho de Revisão Institucional do hospital aprovou este estudo e cada paciente deu consentimento informado por escrito. Os investigadores planejaram inscrever 90 pacientes que estavam programados para serem submetidos à toracotomia póstero-lateral ou minitoracotomia neste estudo duplo-cego, controlado e randomizado. Os pacientes que atendessem aos critérios de inclusão e exclusão seriam incluídos e designados a um dos três grupos por meio de um cronograma gerado por computador. Pacientes, enfermeiras responsáveis ​​pelos cuidados pós-operatórios e membros da equipe, que informam que o paciente realizou a analgesia e os dados coletados são cegos para o grupo.

No dia anterior à cirurgia, os pacientes são instruídos sobre o uso da bomba de Analgesia Controlada pelo Paciente, Escala Visual Analógica (EVA) e Teste Sensorial Quantitativo. Testes subjetivos (VAS, inventário de sintomas de dor neuropática, escala de catastrofização da dor) e QST também são realizados no dia anterior à cirurgia.

O manejo anestésico é padronizado para todos os pacientes do estudo. A pré-medicação com diazepam sublingual (5-10 mg) é administrada 2 horas antes da cirurgia. Um cateter peridural torácico é colocado antes da indução através do interespaço T7-8. A anestesia geral é induzida por fentanil (3 mcg/kg), propofol (2mg/kg) e cisatracúrio (0,15 mg/kg). Um tubo endobrônquico de duplo lúmen é colocado para realizar a ventilação diferencial de um pulmão. A artéria radial esquerda é protegida para monitoramento da pressão arterial e amostragem de sangue arterial. A monitoração incluiu eletrocardiograma, saturação de oxigênio da hemoglobina, tensão expirada de dióxido de carbono e pressão arterial invasiva. Um bolus de cetamina ou placebo, intravenoso ou peridural, de acordo com o grupo de estudo, é administrado antes da incisão da pele. O medicamento do estudo é preparado e colocado por uma enfermeira que não participa da anestesia ou avaliação da dor pós-operatória. A manutenção da anestesia é feita com sevoflurano 1,5-2%, fentanil e cisatracúrio titulado conforme a necessidade do paciente. Ao final do fechamento da pele, administra-se 5-7 ml de ropivacaína 0,2% por via peridural seguida de infusão peridural de ropivacaína 0,15% e fentanil 2mcg/ml e infusão peridural ou endovenosa de cetamina ou placebo conforme o grupo. Os pacientes são extubados na sala de cirurgia e transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica.

A infusão peridural é mantida por 48 horas a uma taxa de 3-6ml/h, bolus de 2-3ml são permitidos a cada 20 minutos. O protocolo para analgesia de resgate consistiu na primeira administração de metamizol 2g iv por 8 horas. A segunda linha de analgesia de resgate consistiu na adjunção de metadona subcutânea 3-6 mg por 8 horas. Os pacientes permaneceram na sala de recuperação pós-anestésica por 24 horas. A dor em repouso e ao tossir é avaliada com VAS em 1-4-8-12-24-72 horas. Efeitos colaterais incluindo efeitos cognitivos como pesadelos ou alucinações, visão turva, sedação (não despertável, exceto por estimulação verbal ou tátil persistente) ou efeitos hemodinâmicos (hipertensão acima de 20% de seus valores basais). O teste subjetivo e o QST são realizados às 72h, 7 dias, 3 e 6 meses após a cirurgia.

Os investigadores consideraram 30 pacientes por grupo para obter 3 pontos de diferença da razão entre a área de hiperalgesia e o comprimento da incisão, considerando um DP de diferenças de 3,5, erro tipo I de 0,05 e poder estatístico de 0,9.