Forebyggelse af vedvarende postkirurgisk smerte efter Thorakotomi

Kroniske smerter er en hyppig komplikation efter almindelige kirurgiske indgreb som amputation, mastektomi eller torakotomi. En frekvens mellem 20 og 60 % af patienter, der gennemgår thorakotomi, er rapporteret at udvikle langvarige smerter.

Årsagerne til kroniske smerter efter operation er ikke fuldt kendte, men adskillige risikofaktorer er blevet identificeret, herunder præ- og postoperative smerter, nerveskade under operationen og fysiologiske og genetiske faktorer. De observerede symptomer på allodyni og hyperalgesi i det periincisionelle område og tegn på intercostal nerveskade på grund af ribbens tilbagetrækning under operationen tyder på en neuropatisk ætiologi.

Excitatoriske neurotransmittere, der virker gennem N-metil-aspartat-receptoren, er for nylig blevet postuleret at spille en vigtig rolle i udviklingen og opretholdelsen af ​​patologiske smertetilstande. I eksperimentel smerteforskning reducerede NMDA-receptorantagonister opvinding og central sensibilisering. Ketamin er en af ​​de få NMDA-antagonister, der er tilgængelige i klinisk praksis, og som, administreret i subanæstetiske doser, ville hæmme den spinale behandling af nociceptiv input.

Det er blevet foreslået, at smertestillende lægemidler mere hensigtsmæssigt kan forhindre central sensibilisering, når de administreres under hele perioden med højintensiv skadelig stimulering.

Derfor antog efterforskerne, at kontinuerlig ketamininfusion ville forstærke epidural ropivacain og fentanyl-induceret analgesi efter posterolateral torakotomi eller minithorakotomi, reducere periincisionshyperalgesi og langvarig postoperativ smerte. For at teste disse hypoteser administrerede efterforskerne en lav dosis af intravenøs eller epidural ketamin eller placebo til patienter, som modtog en epidural infusion af ropivacain og fentanyl mod postthorakotomi-smerter.

Hospitalets Institutional Review Board godkendte denne undersøgelse, og hver patient gav skriftligt informeret samtykke. Efterforskerne planlagde at inkludere 90 patienter, som var planlagt til at gennemgå posterolateral thorakotomi eller minithorakotomi i denne dobbeltblindede, kontrollerede, randomiserede undersøgelse. Patienter, der opfyldte inklusions- og eksklusionskriterierne, ville blive inkluderet og tildelt en af ​​de tre grupper ved hjælp af en computergenereret tidsplan. Patienter, sygeplejersker med ansvar for postoperativ pleje og personalemedlemmer, der informerer patienten om udførte analgesi og indsamlede data, er blindet for gruppen.

Dagen før operationen instrueres patienterne i brugen af ​​patientkontrolleret analgesipumpe, Visual Analogue Scale (VAS) og den kvantitative sensoriske test. Subjektive tests (VAS, neuropatisk smertesymptomopgørelse, smertekatastrofiserende skala) og QST udføres også dagen før operationen.

Anæstesibehandling er standardiseret til alle undersøgelsespatienter. Præmedicinering med sublingualt diazepam (5-10 mg) indgives 2 timer før operationen. Et thorax epiduralkateter placeres før induktion gennem T7-8-mellemrummet. Generel anæstesi induceres af fentanyl (3 mcg/kg), propofol (2mg/kg) og cisatracurium (0,15 mg/kg). Et dobbeltlumen endobronchialt rør placeres for at udføre differentiel en-lungeventilation. Den venstre radiale arterie er sikret til overvågning af arterielt tryk og arteriel blodprøvetagning. Overvågning omfattede elektrokardiografi, hæmoglobin-iltmætning, kuldioxidspændinger i sluttidetiden og invasivt arterielt tryk. En bolus af ketamin eller placebo, intravenøst ​​eller epiduralt, alt efter undersøgelsesgruppen, administreres før hudsnit. Studielægemidlet tilberedes og placeres af en sygeplejerske, som ikke deltager i bedøvelsen eller evalueringen af ​​postoperative smerter. Anæstesi opretholdes af sevofluran 1,5-2%, fentanyl og cisatracurium titreret efter patientens behov. Ved afslutningen af ​​hudlukningen administreres 5-7 ml ropivacain 0,2% epiduralt efterfulgt af epidural infusion af ropivacain 0,15% og fentanyl 2mcg/ml og epidural eller intravenøs infusion af ketamin eller placebo alt efter gruppen. Patienter ekstuberes på operationsstuen og overføres til postanæstesiafdelingen.

Epidural infusion opretholdes i 48 timer med en hastighed på 3-6 ml/t, bolus på 2-3 ml tillades hvert 20. minut. Protokollen for redningsanalgesi bestod af den første administration af iv metamizol 2g pr. 8 timer. Den anden redningsanalgesilinje bestod af tilsætning af subkutan metadon 3-6 mg pr. 8 timer. Patienterne forblev på postanæstesiafdelingen i 24 timer. Smerter i hvile og ved hoste vurderes med VAS efter 1-4-8-12-24-72 timer. Bivirkninger, herunder kognitive effekter såsom mareridt eller hallucinationer, sløret syn, sedation (ikke ophidsende undtagen ved vedvarende verbal eller taktil stimulering) eller hæmodynamiske effekter (hypertension over 20 % af deres basale værdier). Subjektiv test og QST udføres 72 timer, 7 dage, 3 og 6 måneder efter operationen.

Forskerne overvejede 30 patienter pr. gruppe for at opnå 3 point af forskel af forholdet mellem hyperalgesiområdet og snitlængden, i betragtning af en SD på forskelle på 3,5, type I fejl på 0,05 og statistisk styrke på 0,9.