開胸術後の持続的な術後疼痛の予防

慢性疼痛は、切断、乳房切除術、開胸術などの一般的な外科手術後に頻繁に起こる合併症です。 開胸手術を受けた患者の 20 ～ 60% の割合で、長期にわたる痛みが生じると報告されています。

手術後の慢性痛の原因は完全にはわかっていませんが、術前および術後の痛み、手術中の神経損傷、生理学的要因および遺伝的要因など、いくつかの危険因子が特定されています。 切開周囲領域で観察された異痛症および痛覚過敏の症状、および手術中の肋骨の後退による肋間神経損傷の証拠は、神経因性の病因を示唆しています。

N-メチル-アスパラギン酸受容体を介して作用する興奮性神経伝達物質は、病的疼痛状態の発症と維持に重要な役割を果たしていると最近仮定されています。 実験的な痛みの研究では、NMDA受容体アンタゴニストはワインドアップと中枢性感作を軽減しました。 ケタミンは臨床現場で利用できる数少ない NMDA アンタゴニストの 1 つで、麻酔下用量で投与すると侵害受容入力の脊髄処理を阻害します。

鎮痛薬は、高強度の有害刺激の全期間中に投与すると、中枢性感作をより適切に防止できる可能性があることが提案されている。

したがって、研究者らは、ケタミンの持続注入が、後側開胸術または小開胸術後の硬膜外ロピバカインおよびフェンタニル誘発性鎮痛を増強し、切開周囲の痛覚過敏および長期の術後疼痛を軽減するであろうという仮説を立てた。 これらの仮説を検証するために、研究者らは、開胸術後の痛みに対してロピバカインとフェンタニルの硬膜外注入を受けた患者に、低用量のケタミンまたはプラセボを静脈内または硬膜外に投与した。

病院の治験審査委員会はこの研究を承認し、各患者は書面によるインフォームドコンセントを提出しました。 研究者らは、後外側開胸術または小開胸術を受ける予定の90人の患者をこの二重盲検対照無作為化研究に登録することを計画した。 包含基準と除外基準を満たした患者は、コンピュータで生成されたスケジュールに従って 3 つのグループのいずれかに組み込まれ、割り当てられます。 患者、術後ケアを担当する看護師、患者に鎮痛を行ったことを知らせるスタッフ、および収集されたデータには、このグループのことは知らされていません。

手術の前日、患者は患者制御鎮痛ポンプ、視覚的アナログスケール (VAS)、および定量的感覚検査の使用法について指導されます。 主観的検査（VAS、神経因性疼痛症状の一覧表、疼痛の壊滅的スケール）およびQSTも手術の前日に行われます。

麻酔管理はすべての研究患者に対して標準化されています。 舌下ジアゼパム（5～10 mg）の前投薬を手術の2時間前に投与します。 胸部硬膜外カテーテルは、T7-8 間隙を通して導入する前に配置されます。 全身麻酔は、フェンタニル (3 mcg/kg)、プロポフォール (2 mg/kg) およびシサトラクリウム (0.15 mg/kg) によって誘発されます。 ダブルルーメンの気管支内チューブを配置して、差動式片肺換気を行います。 左橈骨動脈は、動脈圧モニタリングと動脈血サンプリングのために確保されています。 モニタリングには、心電図検査、ヘモグロビン酸素飽和度、呼気終末二酸化炭素圧および侵襲性動脈圧が含まれた。 研究グループによれば、皮膚切開前にケタミンまたはプラセボを静脈内または硬膜外にボーラス投与する。 研究薬の調製と投与は、麻酔や術後の痛みの評価には関与しない看護師によって行われます。 麻酔は、患者のニーズに応じて滴定されたセボフルラン 1.5 ～ 2%、フェンタニル、シサトラクリウムによって維持されます。 皮膚閉鎖の最後に、0.2% ロピバカイン 5 ～ 7 ml を硬膜外投与し、続いてロピバカイン 0.15% およびフェンタニル 2mcg/ml を硬膜外注入し、グループに応じてケタミンまたはプラセボを硬膜外または静脈内注入します。 患者は手術室で抜管され、麻酔後ケアユニットに移送されます。

硬膜外注入は 3 ～ 6 ml/h の速度で 48 時間維持され、20 分ごとに 2 ～ 3 ml のボーラスが許可されます。救出鎮痛のプロトコールは、8 時間ごとに 2g の静注メタミゾールの最初の投与から構成されていました。 2 番目の救済鎮痛ラインは、8 時間あたり 3 ～ 6 mg のメサドンの皮下投与で構成されていました。 患者は24時間麻酔後治療室に留まりました。 安静時および咳時の痛みを、1、4、8、12、24、72 時間ごとに VAS で評価します。 副作用には、悪夢や幻覚などの認知的影響、かすみ目、鎮静（持続的な言語または触覚刺激による場合を除いて覚醒しない）、または血行力学的影響（基礎値の20％を超える高血圧）が含まれます。 主観的検査とQSTは、手術後72時間、7日、3ヶ月、6ヶ月後に行われます。

研究者らは、差の SD 3.5、タイプ I 誤差 0.05、統計検出力 0.9 を考慮して、痛覚過敏領域と切開長の比の 3 ポイントの差を得るために、1 グループあたり 30 人の患者を検討しました。