Preventie van aanhoudende postoperatieve pijn na thoracotomie

Chronische pijn is een veel voorkomende complicatie na veel voorkomende chirurgische ingrepen zoals amputatie, mastectomie of thoracotomie. Van een percentage tussen 20 en 60% van de patiënten die een thoracotomie ondergaan, wordt gemeld dat ze langdurige pijn ontwikkelen.

De oorzaken van chronische pijn na een operatie zijn niet volledig bekend, maar er zijn verschillende risicofactoren geïdentificeerd, waaronder pre- en postoperatieve pijn, zenuwbeschadiging tijdens de operatie en fysicologische en genetische factoren. De waargenomen symptomen van allodynie en hyperalgesie in het peri-incisiegebied en bewijs van intercostale zenuwbeschadiging als gevolg van ribretractie tijdens chirurgie suggereren een neuropathische etiologie.

Er is onlangs gepostuleerd dat prikkelende neurotransmitters, die werken via de N-methyl-aspartaatreceptor, een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van pathologische pijntoestanden. In experimenteel pijnonderzoek verminderden NMDA-receptorantagonisten wind-up en centrale sensitisatie. Ketamine is een van de weinige NMDA-antagonisten die in de klinische praktijk beschikbaar zijn en die, toegediend in subanesthetische doses, de spinale verwerking van nociceptieve input zouden remmen.

Er is gesuggereerd dat analgetica beter centrale sensitisatie kunnen voorkomen wanneer ze worden toegediend gedurende de gehele periode van schadelijke stimulatie met hoge intensiteit.

Daarom veronderstelden de onderzoekers dat continue ketamine-infusie epidurale ropivacaïne en fentanyl-geïnduceerde analgesie zou versterken na posterolaterale thoracotomie of minithoracotomie, peri-incisionele hyperalgesie en langdurige postoperatieve pijn zou verminderen. Om deze hypothese te testen, dienden de onderzoekers een lage dosis intraveneuze of epidurale ketamine of placebo toe aan patiënten die een epiduraal infuus van ropivacaïne en fentanyl kregen voor postthoracotomiepijn.

De Institutional Review Board van het ziekenhuis keurde deze studie goed en elke patiënt gaf schriftelijke geïnformeerde toestemming. De onderzoekers waren van plan om 90 patiënten op te nemen die een posterolaterale thoracotomie of minithoracotomie zouden ondergaan in deze dubbelblinde, gecontroleerde, gerandomiseerde studie. Patiënten die aan de inclusie- en exclusiecriteria voldeden, zouden worden opgenomen en toegewezen aan een van de drie groepen door middel van een door de computer gegenereerd schema. Patiënten, verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor postoperatieve zorg en personeelsleden die de patiënt informeren over de uitgevoerde analgesie en de verzamelde gegevens zijn geblindeerd voor de groep.

De dag voor de operatie krijgen patiënten instructies over het gebruik van de door de patiënt gecontroleerde analgesiepomp, de visuele analoge schaal (VAS) en de kwantitatieve sensorische tests. Subjectieve tests (VAS, inventarisatie van neuropathische pijnsymptomen, catastrofale pijnschaal) en QST worden ook de dag voor de operatie uitgevoerd.

Anesthesiebeheer is gestandaardiseerd voor alle studiepatiënten. Premedicatie met sublinguaal diazepam (5-10 mg) wordt 2 uur voor de operatie toegediend. Een thoracale epidurale katheter wordt vóór inductie door de T7-8-tussenruimte geplaatst. Algemene anesthesie wordt geïnduceerd door fentanyl (3 mcg/kg), propofol (2 mg/kg) en cisatracurium (0,15 mg/kg). Een endobronchiale buis met dubbel lumen wordt geplaatst om differentiële één-longventilatie uit te voeren. De linker radiale arteria is beveiligd voor arteriële drukbewaking en arteriële bloedafname. Monitoring omvatte elektrocardiografie, hemoglobinezuurstofverzadiging, end-tidal kooldioxidespanning en invasieve arteriële druk. Een bolus van ketamine of placebo, intraveneus of epiduraal, volgens de onderzoeksgroep, wordt toegediend voordat de huid wordt ingesneden. Het onderzoeksgeneesmiddel wordt bereid en geplaatst door een verpleegkundige die niet deelneemt aan de anesthesie of evaluatie van postoperatieve pijn. De anesthesie wordt gehandhaafd door sevofluraan 1,5-2%, fentanyl en cisatracurium getitreerd volgens de behoeften van de patiënt. Aan het einde van de huidsluiting wordt 5-7 ml ropivacaïne 0,2% epiduraal toegediend, gevolgd door epidurale infusie van ropivacaïne 0,15% en fentanyl 2mcg/ml en epidurale of intraveneuze infusie van ketamine of placebo, afhankelijk van de groep. Patiënten worden geëxtubeerd in de operatiekamer en overgebracht naar de afdeling postanesthesie.

Epidurale infusie wordt gedurende 48 uur voortgezet met een snelheid van 3-6 ml/uur, bolussen van 2-3 ml zijn elke 20 minuten toegestaan. Het protocol voor nood-analgesie bestond uit de eerste toediening van iv metamizol 2 g per 8 uur. De tweede reddings-analgesielijn bestond uit de toevoeging van subcutaan methadon 3-6 mg per 8 uur. Patiënten bleven 24 uur op de postanesthesieafdeling. Pijn in rust en bij hoesten wordt beoordeeld met VAS op 1-4-8-12-24-72 uur. Bijwerkingen waaronder cognitieve effecten zoals nachtmerries of hallucinaties, wazig zien, sedatie (niet op te wekken behalve door aanhoudende verbale of tactiele stimulatie), of hemodynamische effecten (hypertensie meer dan 20% van hun basale waarden). Subjectieve test en QST worden uitgevoerd op 72 uur, 7 dagen, 3 en 6 maanden na de operatie.

De onderzoekers beschouwden 30 patiënten per groep om 3 punten verschil te verkrijgen in de verhouding tussen het hyperalgesiegebied en de incisielengte, rekening houdend met een SD van verschillen van 3,5, type I-fout van 0,05 en statistisch vermogen van 0,9.