Профилактика стойкой послеоперационной боли после торакотомии

Хроническая боль является частым осложнением после обычных хирургических процедур, таких как ампутация, мастэктомия или торакотомия. Сообщается, что у 20–60% пациентов, перенесших торакотомию, развивается длительная боль.

Причины хронической боли после операции до конца не известны, но было выявлено несколько факторов риска, включая до- и послеоперационную боль, повреждение нервов во время операции, а также физиологические и генетические факторы. Наблюдаемые симптомы аллодинии и гипералгезии в периинцизионной области, а также признаки повреждения межреберных нервов из-за ретракции ребер во время операции предполагают нейропатическую этиологию.

Недавно было постулировано, что возбуждающие нейротрансмиттеры, действующие через N-метиласпартатный рецептор, играют важную роль в развитии и поддержании патологических болевых состояний. В экспериментальных исследованиях боли антагонисты рецепторов NMDA снижали возбуждение и центральную сенсибилизацию. Кетамин является одним из немногих антагонистов NMDA, доступных в клинической практике, который при введении в субанестетических дозах ингибирует спинальную обработку ноцицептивного входа.

Было высказано предположение, что анальгетики могут более адекватно предотвращать центральную сенсибилизацию, если их вводить в течение всего периода высокоинтенсивной вредной стимуляции.

Таким образом, исследователи предположили, что непрерывная инфузия кетамина будет усиливать эпидуральную анальгезию, индуцированную ропивакаином и фентанилом, после заднебоковой торакотомии или миниторакотомии, уменьшать периинцизионную гипералгезию и длительную послеоперационную боль. Чтобы проверить эту гипотезу, исследователи вводили низкую дозу кетамина внутривенно или эпидурально или плацебо пациентам, которые получали эпидуральную инфузию ропивакаина и фентанила для снятия боли после торакотомии.

Институциональный наблюдательный совет больницы одобрил это исследование, и каждый пациент дал письменное информированное согласие. Исследователи планировали включить в это двойное слепое контролируемое рандомизированное исследование 90 пациентов, которым должна была быть выполнена заднебоковая торакотомия или миниторакотомия. Пациенты, отвечающие критериям включения и исключения, будут включены и отнесены к одной из трех групп по составленному компьютером графику. Пациенты, медсестры, отвечающие за послеоперационный уход, и сотрудники, которые информируют пациента о проведенной анестезии и собранных данных, не включаются в группу.

За день до операции пациентов инструктируют по использованию помпы для обезболивания, контролируемой пациентом, визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и количественному сенсорному тестированию. Субъективные тесты (ВАШ, инвентаризация симптомов невропатической боли, шкала катастрофизации боли) и QST также проводятся за день до операции.

Анестезиологическое обеспечение стандартизировано для всех исследуемых пациентов. Премедикация диазепамом сублингвально (5-10 мг) проводится за 2 часа до операции. Перед индукцией вводят грудной эпидуральный катетер через промежутки T7-8. Общий наркоз вызывают фентанилом (3 мкг/кг), пропофолом (2 мг/кг) и цисатракурием (0,15 мг/кг). Для проведения дифференциальной однолегочной вентиляции устанавливают двухпросветную эндобронхиальную трубку. Левая лучевая артерия фиксируется для мониторинга артериального давления и забора артериальной крови. Мониторинг включал электрокардиографию, насыщение гемоглобина кислородом, напряжение углекислого газа в конце выдоха и инвазивное артериальное давление. Болюс кетамина или плацебо, внутривенно или эпидурально, в зависимости от исследуемой группы, вводят перед разрезом кожи. Исследуемый препарат готовится и вводится медсестрой, которая не участвует в анестезии или оценке послеоперационной боли. Анестезия поддерживается севофлураном 1,5-2%, фентанилом и цисатракурием, титрованными в соответствии с потребностями пациента. В конце кожного шва эпидурально вводят 5-7 мл 0,2% ропивакаина с последующей эпидуральной инфузией 0,15% ропивакаина и 2 мкг/мл фентанила и эпидуральной или внутривенной инфузией кетамина или плацебо в зависимости от группы. Пациентов экстубируют в операционной и переводят в посленаркозное отделение.

Эпидуральную инфузию поддерживают в течение 48 ч со скоростью 3-6 мл/ч, болюсы 2-3 мл разрешаются каждые 20 мин. Протокол экстренной анальгезии заключался в первом введении метамизола 2 г в/в каждые 8 ​​ч. Вторая линия экстренной анальгезии заключалась в дополнительном подкожном введении метадона 3-6 мг каждые 8 ​​часов. Пациенты оставались в посленаркозном отделении в течение 24 часов. Боль в покое и при кашле оценивают по ВАШ через 1-4-8-12-24-72 часа. Побочные эффекты, включая когнитивные эффекты, такие как ночные кошмары или галлюцинации, затуманенное зрение, седативный эффект (возникающий только при постоянной словесной или тактильной стимуляции) или гемодинамические эффекты (гипертензия более 20% от их базового значения). Субъективный тест и QST проводят через 72 часа, 7 дней, 3 и 6 месяцев после операции.

Исследователи рассмотрели 30 пациентов в группе, чтобы получить 3 балла разницы отношения между площадью гипералгезии и длиной разреза, принимая во внимание стандартное отклонение различий 3,5, ошибку I типа 0,05 и статистическую достоверность 0,9.