Prevenzione del dolore postoperatorio persistente dopo toracotomia

Il dolore cronico è una complicanza frequente dopo procedure chirurgiche comuni come l'amputazione, la mastectomia o la toracotomia. Un tasso compreso tra il 20 e il 60% dei pazienti sottoposti a toracotomia sviluppa dolore di lunga durata.

Le cause del dolore cronico dopo l'intervento chirurgico non sono completamente note, ma sono stati identificati diversi fattori di rischio tra cui dolore pre e postoperatorio, lesioni nervose durante l'intervento chirurgico e fattori fisici e genetici. I sintomi osservati di allodinia e iperalgesia nell'area periincisionale e l'evidenza di lesione del nervo intercostale dovuta alla retrazione delle costole durante l'intervento chirurgico suggeriscono un'eziologia neuropatica.

Recentemente è stato postulato che i neurotrasmettitori eccitatori, che agiscono attraverso il recettore N-metil-aspartato, svolgano un ruolo importante nello sviluppo e nel mantenimento di stati patologici di dolore. Nella ricerca sperimentale sul dolore, gli antagonisti del recettore NMDA hanno ridotto il wind-up e la sensibilizzazione centrale. La ketamina è uno dei pochi antagonisti NMDA disponibili nella pratica clinica che, somministrata a dosi subanestetiche, inibirebbe l'elaborazione spinale dell'input nocicettivo.

È stato proposto che i farmaci analgesici potrebbero prevenire in modo più adeguato la sensibilizzazione centrale se somministrati durante l'intero periodo di stimolazione nociva ad alta intensità.

Pertanto, i ricercatori hanno ipotizzato che l'infusione continua di ketamina potenzierebbe l'analgesia epidurale indotta da ropivacaina e fentanil dopo toracotomia posterolaterale o minitoracotomia, riducendo l'iperalgesia periincisionale e il dolore postoperatorio a lungo termine. Per verificare queste ipotesi, i ricercatori hanno somministrato una bassa dose di ketamina per via endovenosa o epidurale o placebo a pazienti che hanno ricevuto un'infusione epidurale di ropivacaina e fentanil per il dolore post-toracotomia.

L'Institutional Review Board dell'ospedale ha approvato questo studio e ogni paziente ha dato il consenso informato scritto. I ricercatori hanno pianificato di arruolare 90 pazienti che dovevano essere sottoposti a toracotomia posterolaterale o minitoracotomia in questo studio randomizzato, controllato, in doppio cieco. I pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione ed esclusione sarebbero stati inclusi e assegnati a uno dei tre gruppi mediante un programma generato dal computer. I pazienti, gli infermieri incaricati delle cure postoperatorie e i membri del personale, che informano il paziente dell'analgesia eseguita e i dati raccolti, sono all'oscuro del gruppo.

Il giorno prima dell'intervento i pazienti vengono istruiti sull'uso della pompa per l'analgesia controllata dal paziente, della scala analogica visiva (VAS) e del test sensoriale quantitativo. Il giorno prima dell'intervento vengono eseguiti anche test soggettivi (VAS, inventario dei sintomi del dolore neuropatico, scala di catastrofizzazione del dolore) e QST.

La gestione dell'anestesia è standardizzata per tutti i pazienti dello studio. La premedicazione con diazepam sublinguale (5-10 mg) viene somministrata 2 ore prima dell'intervento chirurgico. Un catetere epidurale toracico viene posizionato prima dell'induzione attraverso l'intercapedine T7-8. L'anestesia generale è indotta da fentanil (3 mcg/kg), propofol (2 mg/kg) e cisatracurio (0,15 mg/kg). Viene posizionato un tubo endobronchiale a doppio lume per eseguire la ventilazione monopolmone differenziale. L'arteria radiale sinistra è protetta per il monitoraggio della pressione arteriosa e il prelievo di sangue arterioso. Il monitoraggio comprendeva l'elettrocardiografia, la saturazione dell'ossigeno nell'emoglobina, la tensione di anidride carbonica di fine espirazione e la pressione arteriosa invasiva. Prima dell'incisione cutanea viene somministrato un bolo di ketamina o placebo, per via endovenosa o epidurale, a seconda del gruppo di studio. Il farmaco in studio viene preparato e somministrato da un infermiere che non partecipa all'anestesia o alla valutazione del dolore postoperatorio. L'anestesia viene mantenuta con sevoflurano 1,5-2%, fentanil e cisatracurio titolati secondo le necessità del paziente. Al termine della sutura cutanea, vengono somministrati per via epidurale 5-7 ml di ropivacaina 0,2%, seguiti da infusione epidurale di ropivacaina 0,15% e fentanil 2mcg/ml e infusione epidurale o endovenosa di ketamina o placebo a seconda del gruppo. I pazienti vengono estubati in sala operatoria e trasferiti all'unità di cura post-anestesia.

L'infusione epidurale viene mantenuta per 48 ore a una velocità di 3-6 ml/h, sono consentiti boli di 2-3 ml ogni 20 minuti. Il protocollo per l'analgesia di soccorso consisteva nella prima somministrazione di metamizolo iv 2 g ogni 8 ore. La seconda linea di analgesia di salvataggio consisteva nell'aggiunta di metadone sottocutaneo 3-6 mg per 8 ore. I pazienti sono rimasti nell'unità di cura post-anestesia per 24 ore. Il dolore a riposo e alla tosse viene valutato con VAS a 1-4-8-12-24-72 ore. Effetti collaterali inclusi effetti cognitivi come incubi o allucinazioni, visione offuscata, sedazione (non risvegliabile se non mediante persistente stimolazione verbale o tattile) o effetti emodinamici (ipertensione oltre il 20% dei valori basali). Il test soggettivo e il QST vengono eseguiti a 72 ore, 7 giorni, 3 e 6 mesi dopo l'intervento.

I ricercatori hanno considerato 30 pazienti per gruppo al fine di ottenere 3 punti di differenza del rapporto tra l'area dell'iperalgesia e la lunghezza dell'incisione, considerando una SD delle differenze di 3,5, errore di tipo I di 0,05 e potenza statistica di 0,9.