Förebyggande av ihållande postkirurgisk smärta efter torakotomi

Kronisk smärta är en frekvent komplikation efter vanliga kirurgiska ingrepp som amputation, mastektomi eller torakotomi. En frekvens mellan 20 och 60 % av patienter som genomgår torakotomi rapporteras utveckla långvarig smärta.

Orsakerna till kronisk smärta efter operation är inte helt kända men flera riskfaktorer har identifierats, inklusive pre- och postoperativ smärta, nervskada under operationen och fysiologiska och genetiska faktorer. De observerade symtomen på allodyni och hyperalgesi i periincisionsområdet och tecken på interkostal nervskada på grund av revbensretraktion under operation tyder på en neuropatisk etiologi.

Excitatoriska neurotransmittorer, som verkar genom N-metil-aspartatreceptorn, har nyligen antagits spela en viktig roll i utvecklingen och upprätthållandet av patologiska smärttillstånd. I experimentell smärtforskning minskade NMDA-receptorantagonister upplindning och central sensibilisering. Ketamin är en av de få NMDA-antagonister som finns tillgängliga i klinisk praxis som, administrerat i subanestetiska doser, skulle hämma ryggradsbearbetningen av nociceptiv input.

Det har föreslagits att analgetiska läkemedel mer adekvat kan förhindra central sensibilisering när de administreras under hela perioden med högintensiv skadlig stimulering.

Därför antog forskarna att kontinuerlig ketamininfusion skulle förstärka epidural ropivakain och fentanyl-inducerad analgesi efter posterolateral torakotomi eller minitorakotomi, minska periincisionshyperalgesi och långvarig postoperativ smärta. För att testa dessa hypoteser administrerade utredarna en låg dos av intravenös eller epidural ketamin eller placebo till patienter som fick en epidural infusion av ropivakain och fentanyl för posttorakotomismärta.

Sjukhusets institutionella granskningsnämnd godkände denna studie och varje patient gav skriftligt informerat samtycke. Utredarna planerade att registrera 90 patienter som var planerade att genomgå posterolateral torakotomi eller minitorakotomi i denna dubbelblinda, kontrollerade, randomiserade studie. Patienter som uppfyllde kriterierna för inkludering och uteslutning skulle inkluderas och tilldelas en av de tre grupperna genom ett datorgenererat schema. Patienter, sjuksköterskor som ansvarar för postoperativ vård och personal, som informerar patienten om utförd analgesi och insamlad data förblindas för gruppen.

Dagen före operationen instrueras patienterna om användningen av patientkontrollerad analgesipump, Visual Analogue Scale (VAS) och den kvantitativa sensoriska testningen. Subjektiva tester (VAS, inventering av neuropatisk smärtsymptom, smärtkatastroferskala) och QST utförs också dagen före operationen.

Anestesibehandling är standardiserad för alla studiepatienter. Premedicinering med sublingualt diazepam (5-10 mg) ges 2 timmar före operationen. En thorax epiduralkateter placeras före induktion genom T7-8-mellanrummet. Allmän anestesi induceras av fentanyl (3 mcg/kg), propofol (2 mg/kg) och cisatracurium (0,15 mg/kg). En dubbellumen endobronkial tub placeras för att utföra differentiell enlungventilation. Den vänstra radiella artären är säkrad för övervakning av arteriellt tryck och arteriell blodprovtagning. Övervakning inkluderade elektrokardiografi, hemoglobin syremättnad, koldioxidspänning i slutet av tidvatten och invasivt artärtryck. En bolus av ketamin eller placebo, intravenöst eller epiduralt, beroende på studiegruppen, administreras före hudsnitt. Studieläkemedlet förbereds och placeras av en sjuksköterska som inte deltar i anestesin eller utvärdering av postoperativ smärta. Anestesin upprätthålls av sevofluran 1,5-2%, fentanyl och cisatracurium titrerade enligt patientens behov. I slutet av hudtillslutningen administreras 5-7 ml ropivakain 0,2% epiduralt följt av epidural infusion av ropivakain 0,15% och fentanyl 2mcg/ml och epidural eller intravenös infusion av ketamin eller placebo beroende på grupp. Patienterna extuberas i operationssalen och förs över till postanestesiavdelningen.

Epidural infusion upprätthålls i 48 timmar med en hastighet av 3-6 ml/h, bolus på 2-3 ml tillåts var 20:e minut. Protokollet för räddningsanalgesi bestod av den första administreringen av iv metamizol 2g per 8 timmar. Den andra räddningsanalgesilinjen bestod av tillsats av subkutant metadon 3-6 mg per 8 timmar. Patienterna låg kvar på postanestesiavdelningen i 24 timmar. Smärta i vila och vid hosta bedöms med VAS vid 1-4-8-12-24-72 timmar. Biverkningar inklusive kognitiva effekter som mardrömmar eller hallucinationer, suddig syn, sedering (inte upphetsningsbar förutom genom ihållande verbal eller taktil stimulering) eller hemodynamiska effekter (hypertoni över 20 % av deras basala värden). Subjektivt test och QST utförs 72 timmar, 7 dagar, 3 och 6 månader efter operationen.

Utredarna övervägde 30 patienter per grupp för att erhålla 3 poängs skillnad av förhållandet mellan hyperalgesiområdet och snittlängden, med tanke på ett SD på skillnader på 3,5, typ I-fel på 0,05 och statistisk styrka på 0,9.