Prévention de la douleur post-chirurgicale persistante après thoracotomie

La douleur chronique est une complication fréquente après des interventions chirurgicales courantes telles que l'amputation, la mastectomie ou la thoracotomie. Un taux compris entre 20 et 60 % des patients subissant une thoracotomie développerait une douleur de longue durée.

Les causes des douleurs chroniques post-opératoires ne sont pas totalement connues mais plusieurs facteurs de risque ont été identifiés dont les douleurs pré et post-opératoires, les lésions nerveuses lors de la chirurgie et les facteurs physiologiques et génétiques. Les symptômes observés d'allodynie et d'hyperalgésie dans la zone péri-incisionnelle et la preuve d'une lésion du nerf intercostal due à la rétraction des côtes pendant la chirurgie suggèrent une étiologie neuropathique.

Les neurotransmetteurs excitateurs, agissant par l'intermédiaire du récepteur N-métil-aspartate, ont récemment été postulés comme jouant un rôle important dans le développement et le maintien des états douloureux pathologiques. Dans la recherche expérimentale sur la douleur, les antagonistes des récepteurs NMDA ont réduit la liquidation et la sensibilisation centrale. La kétamine est l'un des rares antagonistes NMDA disponibles dans la pratique clinique qui, administré à des doses sous-anesthésiques, inhiberait le traitement spinal de l'entrée nociceptive.

Il a été proposé que les médicaments analgésiques pourraient prévenir plus adéquatement la sensibilisation centrale lorsqu'ils sont administrés pendant toute la période de stimulation nocive à haute intensité.

Par conséquent, les chercheurs ont émis l'hypothèse qu'une perfusion continue de kétamine potentialiserait l'analgésie induite par la ropivacaïne épidurale et le fentanyl après une thoracotomie ou une minithoracotomie postérolatérale, réduirait l'hyperalgésie périincisionnelle et la douleur postopératoire à long terme. Pour tester ces hypothèses, les chercheurs ont administré une faible dose de kétamine par voie intraveineuse ou péridurale ou un placebo à des patients ayant reçu une perfusion péridurale de ropivacaïne et de fentanyl pour la douleur post-thoracotomie.

Le comité d'examen institutionnel de l'hôpital a approuvé cette étude et chaque patient a donné son consentement éclairé par écrit. Les investigateurs prévoyaient de recruter 90 patients qui devaient subir une thoracotomie ou une minithoracotomie postérolatérale dans cette étude randomisée, contrôlée et en double aveugle. Les patients qui répondaient aux critères d'inclusion et d'exclusion seraient inclus et affectés à l'un des trois groupes selon un calendrier généré par ordinateur. Les patients, les infirmières en charge des soins postopératoires et les membres du personnel, qui informent le patient de l'analgésie effectuée, et des données collectées sont ignorés du groupe.

La veille de l'intervention, les patients sont informés de l'utilisation de la pompe d'analgésie contrôlée par le patient, de l'échelle visuelle analogique (EVA) et des tests sensoriels quantitatifs. Des tests subjectifs (EVA, inventaire des symptômes de la douleur neuropathique, échelle de catastrophisation de la douleur) et QST sont également réalisés la veille de l'intervention.

La gestion anesthésique est standardisée pour tous les patients de l'étude. Une prémédication avec du diazépam sublingual (5-10 mg) est administrée 2 heures avant la chirurgie. Un cathéter péridural thoracique est placé avant l'induction à travers l'espace intermédiaire T7-8. L'anesthésie générale est induite par le fentanyl (3 mcg/kg), le propofol (2 mg/kg) et le cisatracurium (0,15 mg/kg). Un tube endobronchique à double lumière est placé pour effectuer une ventilation différentielle à un poumon. L'artère radiale gauche est sécurisée pour la surveillance de la pression artérielle et le prélèvement de sang artériel. La surveillance comprenait l'électrocardiographie, la saturation en oxygène de l'hémoglobine, la tension de dioxyde de carbone en fin d'expiration et la pression artérielle invasive. Un bolus de kétamine ou de placebo, par voie intraveineuse ou péridurale, selon le groupe d'étude est administré avant l'incision cutanée. Le médicament à l'étude est préparé et placé par une infirmière qui ne participe pas à l'anesthésie ou à l'évaluation de la douleur postopératoire. L'anesthésie est maintenue par du sévoflurane 1,5-2%, du fentanyl et du cisatracurium titrés selon les besoins du patient. À la fin de la fermeture cutanée, 5 à 7 ml de ropivacaïne 0,2 % sont administrés par voie péridurale, suivis d'une perfusion péridurale de ropivacaïne 0,15 % et de fentanyl 2 mcg/ml et d'une perfusion péridurale ou intraveineuse de kétamine ou d'un placebo selon le groupe. Les patients sont extubés au bloc opératoire et transférés en unité de soins post-anesthésie.

La perfusion péridurale est maintenue pendant 48 heures à un débit de 3-6 ml/h, des bolus de 2-3 ml sont autorisés toutes les 20 minutes. Le protocole d'analgésie de secours consistait en la première administration de métamizol iv 2 g toutes les 8 heures. La deuxième ligne d'analgésie de secours consistait en l'adjonction de méthadone sous-cutanée 3-6 mg par 8 heures. Les patients sont restés dans l'unité de soins post-anesthésie pendant 24 heures. La douleur au repos et à la toux est évaluée par EVA à 1-4-8-12-24-72 heures. Effets secondaires incluant des effets cognitifs tels que des cauchemars ou des hallucinations, une vision floue, une sédation (ne pouvant être réveillée que par une stimulation verbale ou tactile persistante) ou des effets hémodynamiques (hypertension supérieure à 20 % de leurs valeurs basales). Le test subjectif et le QST sont réalisés à 72h, 7 jours, 3 et 6 mois après la chirurgie.

Les enquêteurs ont considéré 30 patients par groupe afin d'obtenir 3 points de différence du rapport entre la zone d'hyperalgésie et la longueur de l'incision, en considérant un SD de différences de 3,5, une erreur de type I de 0,05 et une puissance statistique de 0,9.