Prevención del dolor posquirúrgico persistente después de una toracotomía

El dolor crónico es una complicación frecuente después de procedimientos quirúrgicos comunes como la amputación, la mastectomía o la toracotomía. Se informa que una tasa entre el 20 y el 60% de los pacientes sometidos a toracotomía desarrollan dolor duradero.

Las causas del dolor crónico después de la cirugía no se conocen por completo, pero se han identificado varios factores de riesgo, incluidos el dolor pre y posoperatorio, la lesión nerviosa durante la cirugía y factores fisiológicos y genéticos. Los síntomas observados de alodinia e hiperalgesia en el área periincisional y la evidencia de lesión del nervio intercostal debido a la retracción de las costillas durante la cirugía sugieren una etiología neuropática.

Recientemente se ha postulado que los neurotransmisores excitatorios, que actúan a través del receptor de N-metil-aspartato, desempeñan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de estados patológicos de dolor. En la investigación experimental del dolor, los antagonistas de los receptores de NMDA redujeron la sensibilización central y de cuerda. La ketamina es uno de los pocos antagonistas de NMDA disponibles en la práctica clínica que, administrado en dosis subanestésicas, inhibiría el procesamiento espinal de la información nociceptiva.

Se ha propuesto que los fármacos analgésicos podrían prevenir más adecuadamente la sensibilización central cuando se administran durante todo el período de estimulación nociva de alta intensidad.

Por lo tanto, los investigadores plantearon la hipótesis de que la infusión continua de ketamina potenciaría la analgesia epidural inducida por ropivacaína y fentanilo después de una toracotomía posterolateral o minitoracotomía, reduciría la hiperalgesia periincisional y el dolor posoperatorio a largo plazo. Para probar esta hipótesis, los investigadores administraron una dosis baja de ketamina por vía intravenosa o epidural o un placebo a los pacientes que recibieron una infusión epidural de ropivacaína y fentanilo para el dolor postoracotomía.

La Junta de Revisión Institucional del hospital aprobó este estudio y cada paciente dio su consentimiento informado por escrito. Los investigadores planearon inscribir a 90 pacientes que estaban programados para someterse a una toracotomía posterolateral o minitoracotomía en este estudio aleatorizado, controlado y doble ciego. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión serían incluidos y asignados a uno de los tres grupos mediante un cronograma generado por computadora. Los pacientes, las enfermeras a cargo de la atención posoperatoria y los miembros del personal que informan al paciente sobre la analgesia realizada y los datos recopilados están cegados al grupo.

El día antes de la cirugía, se instruye a los pacientes sobre el uso de la bomba de analgesia controlada por el paciente, la escala analógica visual (VAS) y la prueba sensorial cuantitativa. También se realizan pruebas subjetivas (EVA, inventario de síntomas de dolor neuropático, escala de catastrofización del dolor) y QST el día antes de la cirugía.

El manejo anestésico está estandarizado para todos los pacientes del estudio. Se administra premedicación con diazepam sublingual (5-10 mg) 2 horas antes de la cirugía. Se coloca un catéter epidural torácico antes de la inducción a través del espacio intermedio T7-8. La anestesia general se induce con fentanilo (3 mcg/kg), propofol (2 mg/kg) y cisatracurio (0,15 mg/kg). Se coloca un tubo endobronquial de doble luz para realizar la ventilación unipulmonar diferencial. La arteria radial izquierda está asegurada para el control de la presión arterial y la toma de muestras de sangre arterial. El monitoreo incluyó electrocardiografía, saturación de oxígeno en hemoglobina, tensión de dióxido de carbono al final de la espiración y presión arterial invasiva. Antes de la incisión cutánea se administra un bolo de ketamina o placebo, intravenoso o epidural, según el grupo de estudio. El fármaco del estudio lo prepara y coloca un enfermero que no participa en la anestesia ni en la evaluación del dolor posoperatorio. La anestesia se mantiene con sevoflurano al 1,5-2%, fentanilo y cisatracurio titulados según las necesidades del paciente. Al finalizar el cierre cutáneo se administran 5-7 ml de ropivacaína al 0,2% por vía epidural seguido de infusión epidural de ropivacaína al 0,15% y fentanilo 2mcg/ml e infusión epidural o intravenosa de ketamina o placebo según el grupo. Los pacientes son extubados en el quirófano y trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos.

Se mantiene infusión epidural durante 48 horas a razón de 3-6ml/h, se permiten bolos de 2-3ml cada 20 minutos. El protocolo de analgesia de rescate consistió en la primera administración de metamizol iv 2g cada 8 horas. La segunda línea de analgesia de rescate consistió en la adición de metadona subcutánea 3-6 mg por 8 horas. Los pacientes permanecieron en la unidad de cuidados postanestésicos durante 24 horas. El dolor en reposo y al toser se valora con EVA a las 1-4-8-12-24-72 horas. Efectos secundarios que incluyen efectos cognitivos como pesadillas o alucinaciones, visión borrosa, sedación (no despierta excepto por estimulación verbal o táctil persistente) o efectos hemodinámicos (hipertensión superior al 20% de sus valores basales). Se realizan test subjetivos y QST a las 72h, 7 días, 3 y 6 meses tras la cirugía.

Los investigadores consideraron 30 pacientes por grupo para obtener 3 puntos de diferencia de la relación entre el área de hiperalgesia y la longitud de la incisión, considerando una DE de diferencias de 3,5, error tipo I de 0,05 y poder estadístico de 0,9.