Prevence přetrvávající pooperační bolesti po torakotomii

Chronická bolest je častou komplikací po běžných chirurgických zákrocích jako je amputace, mastektomie nebo torakotomie. Udává se, že u 20 až 60 % pacientů podstupujících torakotomii se vyvine dlouhotrvající bolest.

Příčiny chronické bolesti po operaci nejsou plně známy, ale bylo identifikováno několik rizikových faktorů včetně předoperační a pooperační bolesti, poranění nervů během operace a fyziologických a genetických faktorů. Pozorované symptomy alodynie a hyperalgezie v periincizní oblasti a známky poranění mezižeberního nervu v důsledku retrakce žebra během operace naznačují neuropatickou etiologii.

V poslední době se předpokládá, že excitační neurotransmitery působící prostřednictvím N-metil-aspartátového receptoru hrají důležitou roli při rozvoji a udržování patologických bolestivých stavů. V experimentálním výzkumu bolesti redukovali antagonisté NMDA receptoru navíjení a centrální senzibilizaci. Ketamin je jedním z mála antagonistů NMDA dostupných v klinické praxi, který by při podávání v subanestetických dávkách inhiboval spinální zpracování nociceptivního vstupu.

Bylo navrženo, že analgetická léčiva mohou adekvátněji zabránit centrální senzibilizaci, pokud jsou podávána během celého období vysoce intenzivní škodlivé stimulace.

Vyšetřovatelé proto předpokládali, že kontinuální infuze ketaminu zesílí epidurální ropivakainem a fentanylem indukovanou analgezii po posterolaterální torakotomii nebo minitorakotomii, sníží periincizní hyperalgezii a dlouhodobou pooperační bolest. K otestování této hypotézy výzkumníci podali nízkou dávku intravenózního nebo epidurálního ketaminu nebo placebo pacientům, kteří dostali epidurální infuzi ropivakainu a fentanylu kvůli bolesti po torakotomii.

Institucionální revizní rada nemocnice tuto studii schválila a každý pacient dal písemný informovaný souhlas. Výzkumníci plánovali do této dvojitě zaslepené, kontrolované, randomizované studie zařadit 90 pacientů, kteří měli podstoupit posterolaterální torakotomii nebo minithorakotomii. Pacienti, kteří splnili kritéria pro zařazení a vyloučení, by byli zařazeni a přiřazeni do jedné ze tří skupin podle počítačem vytvořeného plánu. Pacienti, sestry odpovědné za pooperační péči a zaměstnanci, kteří informují pacienta o provedené analgezii a shromážděných datech, jsou pro skupinu zaslepeni.

Den před operací jsou pacienti poučeni o použití pacientem řízené analgetické pumpy, vizuální analogové škály (VAS) a kvantitativního senzorického testování. Subjektivní testy (VAS, inventarizace příznaků neuropatické bolesti, škála katastrofizující bolest) a QST se také provádějí den před operací.

Vedení anestezie je standardizováno pro všechny pacienty ve studii. Premedikace sublingválním diazepamem (5-10 mg) se podává 2 hodiny před operací. Hrudní epidurální katétr se umístí před indukcí přes meziprostor T7-8. Celková anestezie je vyvolána fentanylem (3 mcg/kg), propofolem (2 mg/kg) a cisatrakuriem (0,15 mg/kg). K provedení diferenciální jednoplicní ventilace se umístí dvoulumenová endobronchiální trubice. Levá radiální arterie je zajištěna pro monitorování arteriálního tlaku a odběr arteriální krve. Monitorování zahrnovalo elektrokardiografii, saturaci hemoglobinu kyslíkem, end-tidal tenze oxidu uhličitého a invazivní arteriální tlak. Bolus ketaminu nebo placeba, intravenózně nebo epidurálně, podle skupiny studie se podává před kožní incizí. Studovaný lék připravuje a umísťuje sestra, která se nepodílí na anestezii nebo hodnocení pooperační bolesti. Anestezii udržuje sevofluran 1,5-2%, fentanyl a cisatrakurium titrované dle potřeb pacientů. Na konci kožního uzávěru se podá epidurálně 5-7 ml ropivakainu 0,2 % následovaného epidurální infuzí ropivakainu 0,15 % a fentanylu 2 mcg/ml a epidurální nebo intravenózní infuzí ketaminu nebo placeba podle skupiny. Pacienti jsou extubováni na operačním sále a převezeni na jednotku postanestezie.

Epidurální infuze se udržuje po dobu 48 hodin rychlostí 3-6 ml/h, jsou povoleny bolusy 2-3 ml každých 20 minut. Protokol záchranné analgezie sestával z prvního podání iv metamizolu 2g za 8 hodin. Druhá linie záchranné analgezie sestávala z přídavku subkutánního metadonu 3-6 mg za 8 hodin. Pacienti zůstali na jednotce postanestezie po dobu 24 hodin. Bolest v klidu a při kašli se hodnotí pomocí VAS v 1-4-8-12-24-72 hodinách. Nežádoucí účinky včetně kognitivních účinků, jako jsou noční můry nebo halucinace, rozmazané vidění, sedace (nelze vzbudit kromě přetrvávající verbální nebo hmatové stimulace) nebo hemodynamické účinky (hypertenze nad 20 % jejich bazálních hodnot). Subjektivní test a QST se provádějí 72 hodin, 7 dní, 3 a 6 měsíců po operaci.

Výzkumníci zvažovali 30 pacientů na skupinu, aby získali 3 body rozdílu poměru mezi oblastí hyperalgezie a délkou řezu, přičemž uvažovali SD rozdílů 3,5, chybu typu I 0,05 a statistickou sílu 0,9.