糖尿病性神经病变的营养干预 (WCCR-DN2)

以下决定将在每个 20 周研究期的基线、中点和结束时以及一年的随访中进行：

一般状况、症状和用药核算。 参与者将被要求报告他们的健康和药物使用情况的变化。

疾病活动。 以下评估将用于测量与糖尿病性神经病变相关的疼痛和感觉知觉的变化：

密歇根神经病变筛查仪。 MNSI 问卷由 15 个问题组成，随后是一个 8 点临床检查，包括足部检查、踝关节反射评估和振动感知的半定量测定。

诺福克生活质量问卷 Norfolk QOL-DN 是由弗吉尼亚州诺福克的东弗吉尼亚医学院开发的一份包含 47 个项目的问卷，用于评估受试者对糖尿病和糖尿病神经病变影响的看法。 它由 28 个项目组成，具体涉及小纤维、大纤维和自主神经功能症状，以及日常生活活动 (ADL)。

下肢神经病变损伤评分 (NIS-LL) NIS-LL 是完整神经病变损伤评分 (NIS) 的下肢部分，具有 3 个领域，包括：肌肉无力、反射和感觉。 最高分是88分。 根据这些临床试验的经验和收集的数据，周围神经协会认为 NIS-LL 的 2 点变化对应于临床状态的有意义变化。

神经病总症状评分 (NTSS-6) 神经病总症状评分 6 (NTSS-6) 是一种神经病感觉症状量表，旨在评估 DPN 患者经常发现的个体神经病感觉症状的频率和强度。 综合了六个问题来识别和量化与患者感觉缺陷相关的特定阳性和阴性症状。

神经性疼痛量表 为了评估和区分疼痛的性质，Galer 和 Jensen 于 1997 年开发了神经性疼痛量表 (NPS)。 NPS 由 10 个项目组成，从两个维度（内部和皮肤）评估两个全局疼痛域，包括疼痛强度和不适感，以及六种疼痛性质，包括锐痛、热痛、钝痛、冷痛、敏感痛和痒痛。

McGill Pain Questionnaire McGill Pain Questionnaire (MPQ) 用于使用感觉、情感和评价词描述符来指定主观疼痛体验。 McGill 疼痛问卷 (SF-MPQ) 的简短形式包含 11 个问题，涉及疼痛体验的感官维度和 4 个与情感维度相关的问题。

全球印象量表 全球印象量表 (GIS) 也称为全球变化量表 (GRC)，旨在评估患者在临床环境中的整体改善或恶化，并经常用于肌肉骨骼和慢性疼痛试验。

高度。 身高将在基线（仅）测量，参与者赤脚站立，背对着壁挂式测距仪，脚跟靠在墙上，记录到最接近的 0.5 厘米。

体重。 参与者穿着轻便的室内服装但不穿鞋，将使用数字秤测量体重，精确到 0.1 公斤。

血压。 将使用数字血压计和适合参与者手臂尺寸的袖带。 将记录每个参与者的袖带尺寸，以确保每次就诊时使用的一致性。 参与者将被要求脱掉所有覆盖袖口放置位置的衣服，然后以坐姿休息 5 分钟，双腿不交叉，不要说话或阅读。 背部和手臂将得到支撑，使上臂袖带的中间位于右心房（胸骨的中点）的水平。 将以 1 分钟的间隔进行三次测量。 第一个测量值将被忽略，其余 2 个测量值的平均值将被计算。

将使用奥林巴斯化学分析仪上的奥林巴斯胆固醇试剂测量血清胆固醇和三酰甘油浓度。 HDL-胆固醇将使用 HDL-C 加上第 3 代测试和 Roche 直接 HDL-胆固醇测定直接测量。低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 浓度将使用 Friedewald 方程估计。 将使用 Quest Diagnostics 的 Olympus Chemistry 分析仪测量血浆甘油三酯水平。

综合代谢组。 这些值将在基线、20 周和一年随访时进行评估。

血红蛋白 A1c。 将使用罗氏临床化学分析仪上的 COBAS INTEGRA 测量全血中的血红蛋白 A1c。

葡萄糖。 将使用来自美国马里兰州巴尔的摩的 Quest Diagnostics 的 Olympus 化学分析仪测量血浆葡萄糖。

将通过现场尿样评估尿白蛋白和肌酐。 用于白蛋白测定的样品将使用 Quest Diagnostics 的 K-Assay 高灵敏度微量白蛋白测定法进行测试。

载脂蛋白 E (APOE)：同意研究这方面内容的参与者将接受 ε2、ε3 和 ε4 等位基因的基因分型。 需要大约 5 毫升参与者的血液样本，并将与 20 周的健康评估实验室同时抽取。 糖尿病患者患阿尔茨海默病的风险大大增加，一些研究表明，饱和脂肪摄入对阿尔茨海默病风险的影响可能在（或什至仅限于）APOEε4 等位基因携带者中最为明显。 APOE 基因产生的 ApoE 蛋白是一种主要的血浆载脂蛋白，也是大脑中主要的胆固醇载体 [62]。 作为一个群体，与 APOEε3 纯合子相比，这些个体具有更高的血浆 LDL 浓度 [63] 此外，APOE 状态可能影响膳食摄入与血浆脂质浓度之间的关系 [63]。 APOE 测定可以提供有用的信息，说明哪些人可以从旨在改变血浆脂质浓度的饮食变化中获益，并对随后患心血管疾病和阿尔茨海默氏病的风险产生影响。 仅在 20 周的健康评估时抽取一次血液测试。 该测试将是可选的。 如果参与者决定不进行测试，则不会影响他们在研究中的地位。 收集的血液样本将仅用于本研究的 APOE 等位基因检测。 根据 Quest Diagnostics 的政策，分析后将销毁所有样本，并且不会保留任何样本部分。

Taq1 A 和 Taq1B 多态性的基因分型。 同意这方面研究的参与者将使用 PCR 方法对 A1 和 B1 等位基因进行基因分型 [64] 需要大约 5 毫升参与者的血液样本，并将与 20 周健康评估同时抽取实验室。 研究表明，位于 D2 多巴胺受体 (DRD2) 基因下游约 10 kb 处的 Taq1A 多态性 (rs1800497) 的 A1 等位基因可能会影响饮食行为和对治疗的反应。 具有 A1 等位基因的个体通常在人脑中具有低于正常水平的多巴胺受体 (DRD2)，并且比其他人更容易吸烟、滥用药物和强迫性赌博 [65]。 DRD2 基因的 A1 和 B1 等位基因的流行与严重酒精中毒密切相关 [66]。 此外，A1 等位基因在肥胖个体中也很常见 [67]。 我们在参与研究的大约一半 2 型糖尿病患者中发现了该等位基因 [68]。 遗传因素可能影响饮食行为的可能性可能意味着延长支持对于促进许多（如果不是全部）糖尿病患者的饮食转变至关重要。 在团体环境中，支持可以是有吸引力且具有成本效益的。 仅在 20 周的健康评估时抽取一次血液测试。 该测试将是可选的。 如果参与者决定不进行测试，则不会影响他们在研究中的地位。 收集的血液样本将仅用于本研究的 TaqA1 等位基因检测。 根据加州大学洛杉矶分校 (UCLA) 生物样本处理核心设施 (BSPC) 的政策，所有样本在分析后将被销毁，样本的任何部分都不会被保留。

所有参与者都将通过 SUDOSCAN 测试对周围自主神经病变进行评估。 SUDOSCAN 是 FDA 批准的用于评估皮肤电反应的设备（Sudoscan 具有 510(k) 许可，这是向 FDA 提交的上市前提交文件，以证明待销售的设备安全有效，即基本等效 (SE) ，到不受上市前批准的合法销售的设备）。 之前的工作表明，皮肤电反应是一种很有前途、灵敏、简单的检测糖尿病性神经病变的工具，因为排汗的产生取决于功能性小神经纤维的存在。 一项针对 83 名糖尿病患者和 210 名健康对照者的研究表明，Sudoscan 测量的灵敏度为 78%，特异性为 92%，与临床评估方法一样好或更好。 48 此外，重测信度非常高，尤其是足部。 49 一项针对 167 名 1 型和 2 型糖尿病患者的研究表明，经过 1 年的强化胰岛素治疗后，皮肤电反应有所改善。 49 这种方法适合纳入本研究，因为它是一种评估神经功能的非侵入性、客观的方法。 参与者将手掌和脚底放在大面积不锈钢电极上，并在 3 分钟的扫描过程中保持静止。 向电极逐渐施加低电压（<4V），产生与手掌和脚底汗腺中的氯离子成比例的电流（约 0.2mA）。 SUDOSCAN 将记录每只脚和每只手的电化学皮肤电导，单位为微西门子。

2 天饮食记录：2 天饮食记录将用于评估大量和微量营养素的摄入量。 参与者可以选择完成手册或在线版本（在线：http://riskfactor.cancer.gov/tools/instruments/asa24/） 用于收集和计算饮食和营养素摄入量。 如果参与者选择在线版本，他们将需要访问互联网。 如有必要，数字化记录将由营养协调中心认证的注册营养师使用研究软件营养数据系统（明尼苏达大学）进行分析。

24 小时多次饮食回顾。 在第 3 周和第 12 周，一名注册营养师将使用多通道方法（营养协调中心，明尼苏达大学，明尼阿波利斯，明尼苏达州）向每位参与者打电话进行 24 小时饮食回顾。 这些召回将不会进行统计分析，但可以让调查人员检查依从性不佳的情况。 ASA-24 是由国家癌症研究所开发的软件工具。 它支持自动和自我管理的 24 小时饮食召回。 ASA-24 的格式和设计基于美国农业部开发的访谈员管理的自动多次通过方法 (AMPM) 24 小时召回的修改版本。 将向参与者提供用户名、密码和 ASA-24 在线饮食召回网站的链接。

饮食清单是一份高度可靠的 51 项问卷，提供饮食限制、去抑制和饥饿的定量测量。 它将作为适应干预饮食的难易程度的衡量标准。

国际身体活动问卷简表评估近期的身体活动模式。 该方法可靠性高；对重测重复性的评估产生了 0.8 的相关性。

临床流行病学研究抑郁量表修订版 (CESD-R) 评估情绪。 CES-D 是一个包含 20 个项目的自我报告措施，最初设计用于一般人群。 它使用四分等级量表衡量参与者在前一周内出现特定症状的频率。

贝克抑郁量表 II (BDI-II) 评估情绪。 它是使用最广泛的检测抑郁症的工具。 BDI-II 中的问题与 DSM-IV 标准一致。 每一项都是关于抑郁症特定症状的四个陈述的列表，这些陈述的严重程度越来越高。

总体生活质量将使用 SF-36 进行评估，SF-36 是一项包含 36 个问题的简短健康调查。 SF-36 提供基于心理测量学的身心健康总结措施。 SF-36 是一项通用措施，适用于不同年龄组、疾病谱和治疗方案。 SF-36 项目的评分范围为 0-100，分数越高表示健康相关生活质量越好。

药物。 两组的参与者都将被要求保持他们的药物不变，并且不在他们目前的药物治疗方案中添加新的营养补充剂，除非他们的私人医生推荐。

饮食和补充剂组和仅补充剂组的干预措施如下所述：

饮食和补充剂组将被要求遵循低脂纯素饮食，并每天服用 1000 微克甲钴胺的维生素 B12 补充剂，持续 20 周。 根据美国饮食协会的说法，如果计划得当，纯素和素食饮食可以满足所有营养需求。饮食包括全麦、蔬菜、豆类和水果，对能量摄入没有限制。 动物产品、添加的油和糖将被排除在外。 在选择谷物产品和淀粉类蔬菜（例如面包、土豆）时，将鼓励参与者选择那些保留天然纤维且血糖指数 <70 的产品，使用标准化为葡萄糖值 100 的表格。 不提供膳食。 参与者将在研究团队的指导下处理自己的食物准备和购买。

将向参与者提供含有维生素 B12 的市售补充剂，并要求参与者在研究期间每天服用。 如果他们希望此后继续节食，将建议他们使用任何标准复合维生素或其他可靠的维生素 B12 来源。

仅补充剂组将遵循不受限制的饮食，但将给予与饮食组相同的维生素 B12 补充剂 1000mcg 甲基钴胺素。

在随机化之前，参与者将被告知他们将被分配到饮食和补充剂干预组或仅补充剂组。

对于这两个群体，女性每天只能喝一杯酒精饮料，男性每天只能喝两杯。