Uma intervenção nutricional para neuropatia diabética (WCCR-DN2)

As seguintes determinações serão feitas no início, no meio e no final de cada período de estudo de 20 semanas, bem como no acompanhamento de um ano:

Estado geral, sintomas e contabilização de medicamentos. Os participantes serão solicitados a relatar mudanças em sua saúde e uso de medicamentos.

Atividade da doença. As seguintes avaliações serão usadas para medir a dor e as alterações na percepção sensorial relacionadas à neuropatia diabética:

Instrumento de triagem de neuropatia de Michigan. O questionário MNSI consiste em 15 perguntas seguidas por um único exame clínico de 8 pontos envolvendo inspeção do pé, avaliação dos reflexos do tornozelo e determinação semiquantitativa da percepção da vibração.

Norfolk Quality of Life Questionnaire Norfolk QOL-DN é um questionário de 47 itens desenvolvido pela Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA, para avaliar a percepção dos indivíduos sobre os efeitos do diabetes e da neuropatia diabética. É composto por 28 itens pertencentes especificamente a fibras pequenas, fibras grandes e sintomas da função nervosa autonômica e atividades da vida diária (AVD).

Escore de comprometimento de neuropatia para membros inferiores (NIS-LL) O NIS-LL é o componente de membro inferior do escore de comprometimento de neuropatia (NIS) completo e possui 3 domínios, incluindo: fraqueza muscular, reflexos e sensação. A pontuação máxima é de 88 pontos. Com base na experiência e nos dados coletados desses ensaios clínicos, a Peripheral Nerve Society considera que uma alteração de 2 pontos no NIS-LL corresponde a uma alteração significativa no estado clínico.

Pontuação total de sintomas de neuropatia (NTSS-6) A pontuação total de sintomas de neuropatia-6 (NTSS-6) é uma escala de sintomas sensoriais de neuropatia projetada para avaliar a frequência e a intensidade de sintomas sensoriais de neuropatia individuais identificados frequentemente por pacientes com DPN. Um total de seis perguntas são sintetizadas para identificar e quantificar os sintomas positivos e negativos específicos associados com déficits sensoriais em pacientes.

Escala de Dor Neuropática Para avaliar e diferenciar as qualidades da dor, Galer e Jensen desenvolveram a Escala de Dor Neuropática (NPS) em 1997. O NPS é composto por 10 itens que avaliam dois domínios globais de dor, incluindo intensidade e desconforto, e seis qualidades de dor, incluindo dor aguda, quente, incômoda, fria, sensível e com coceira, em duas dimensões (interna e cutânea).

Questionário de Dor McGill O Questionário de Dor McGill (MPQ) é usado para especificar a experiência subjetiva de dor usando descritores de palavras sensoriais, afetivas e avaliativas. A versão reduzida do Questionário de Dor McGill (SF-MPQ) contém 11 questões referentes à dimensão sensorial da experiência dolorosa e quatro relacionadas à dimensão afetiva.

Escala de impressão global A escala de impressão global (GIS) também é chamada de escala de classificação global de mudança (GRC) e foi desenvolvida para avaliar a melhora ou deterioração geral dos pacientes em um ambiente clínico e tem sido frequentemente usada em testes de dor musculoesquelética e crônica.

Altura. A altura será medida na linha de base (apenas) com os participantes de pé, descalços, de costas para um estadiômetro montado na parede e calcanhares contra a parede, registrados com precisão de 0,5 cm.

Peso corporal. Com os participantes vestindo roupas leves e internas, mas sem sapatos, o peso corporal será medido com precisão de 0,1 kg, usando uma balança digital.

Pressão arterial. Será utilizado um monitor de pressão arterial digital e um manguito de tamanho adequado ao braço do participante. O tamanho do manguito para cada participante será registrado para consistência de uso em cada visita. Os participantes serão solicitados a remover todas as roupas que cobrem o local de colocação do manguito e, em seguida, descansar na posição sentada por 5 minutos com as pernas descruzadas, sem falar ou ler. As costas e o braço serão apoiados de forma que o meio do manguito na parte superior do braço esteja no nível do átrio direito (o ponto médio do esterno). Três medições serão feitas em intervalos de 1 minuto. A primeira medição será desconsiderada e a média das 2 medições restantes será calculada.

As concentrações séricas de colesterol e triacilglicerol serão medidas usando o Olympus Cholesterol Reagent em Olympus Chemistry Analyzers. O HDL-colesterol será medido diretamente usando o teste de HDL-C mais 3ª geração com o ensaio direto de HDL-colesterol da Roche. A concentração de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) será estimada usando a equação de Friedewald. Os níveis de triglicerídeos plasmáticos serão medidos usando analisadores Olympus Chemistry da Quest Diagnostics.

Painel metabólico abrangente. Esses valores serão avaliados no início do estudo, 20 semanas e um ano de acompanhamento.

Hemoglobina a1c. A hemoglobina A1c será medida no sangue total usando o COBAS INTEGRA nos analisadores de química clínica da Roche.

Glicose. A glicose plasmática será medida usando um Olympus Chemistry Analyzer da Quest Diagnostics, Baltimore, MD, EUA.

A albumina e a creatinina urinárias serão avaliadas em amostras pontuais de urina. As amostras para o ensaio de albumina serão testadas usando o ensaio K-Assay High-Sensitive Microalbumin da Quest Diagnostics.

Apolipoproteína E (APOE): Os participantes que consentirem com este aspecto do estudo serão genotipados para os alelos ε2, ε3 e ε4. Uma amostra de aproximadamente 5 ml de sangue do participante é necessária e será coletada simultaneamente com os laboratórios de avaliação de saúde de 20 semanas. Indivíduos com diabetes têm um risco muito maior de desenvolver a doença de Alzheimer, e alguns estudos sugeriram que o efeito da ingestão de gordura saturada no risco de Alzheimer pode ser mais evidente em (ou mesmo limitado a) portadores do alelo APOEε4. A proteína ApoE produzida pelo gene APOE é uma importante apolipoproteína plasmática e o principal transportador de colesterol no cérebro [62]. Como um grupo, esses indivíduos têm maiores concentrações plasmáticas de LDL, em comparação com os homozigotos APOEε3 [63]. A determinação da APOE pode fornecer informações úteis sobre quem se beneficia de mudanças na dieta que visam modificar as concentrações plasmáticas de lipídios, com implicações para o risco subsequente de doença cardiovascular e doença de Alzheimer. O exame de sangue será coletado uma vez, apenas na avaliação de saúde de 20 semanas. Este teste será opcional. Se os participantes decidirem não fazer o teste, isso não afetará seu status no estudo. As amostras de sangue coletadas serão usadas apenas para o teste do alelo APOE para este estudo. Todas as amostras serão destruídas após a análise e nenhuma parte da amostra será retida de acordo com a política da Quest Diagnostics.

Genotipagem dos polimorfismos Taq1 A e Taq1B. Os participantes que consentirem com este aspecto do estudo serão genotipados para os alelos A1 e B1, usando o método PCR [64] Uma amostra de aproximadamente 5 ml do sangue do participante é necessária e será coletada simultaneamente com a avaliação de saúde de 20 semanas laboratórios. Estudos sugerem que o alelo A1 do polimorfismo Taq1A (rs1800497), localizado ≈10 kb a jusante do gene do receptor D2 da dopamina (DRD2), pode influenciar o comportamento alimentar e a resposta ao tratamento. Indivíduos com o alelo A1 geralmente têm um complemento menor do que o normal de receptores de dopamina (DRD2) no cérebro humano e são mais propensos do que outros a se envolver em tabagismo, abuso de substâncias e jogo compulsivo [65]. A prevalência dos alelos A1 e B1 do gene DRD2 está fortemente associada ao alcoolismo grave [66]. Além disso, o alelo A1 também é comum entre indivíduos obesos [67]. Identificamos esse alelo em aproximadamente metade dos indivíduos com diabetes tipo 2 que participaram de um estudo de pesquisa [68]. A possibilidade de que fatores genéticos possam influenciar o comportamento alimentar pode significar que o suporte estendido é essencial para facilitar as transições alimentares entre muitos, se não todos, os indivíduos com diabetes. Em configurações de grupo, o suporte pode ser envolvente e econômico. O exame de sangue será coletado uma vez, apenas na avaliação de saúde de 20 semanas. Este teste será opcional. Se os participantes decidirem não fazer o teste, isso não afetará seu status no estudo. As amostras de sangue coletadas serão usadas apenas para o teste do alelo TaqA1 para este estudo. Todas as amostras serão destruídas após a análise e nenhuma parte da amostra será retida de acordo com a política do Centro de Processamento de Amostras Biológicas (BSPC) da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA).

Todos os participantes serão submetidos à avaliação da neuropatia autonômica periférica por meio do teste SUDOSCAN. SUDOSCAN é um dispositivo aprovado pela FDA para avaliar a resposta galvânica da pele (o Sudoscan possui autorização 510(k), que é uma submissão pré-comercialização feita à FDA para demonstrar que o dispositivo a ser comercializado é tão seguro e eficaz, ou seja, substancialmente equivalente (SE) , para um dispositivo comercializado legalmente que não está sujeito à aprovação pré-comercialização). Trabalhos anteriores mostraram que a resposta galvânica da pele é uma ferramenta promissora, sensível e simples para detectar a neuropatia diabética, porque a produção de transpiração depende da presença de pequenas fibras nervosas funcionais. Um estudo de 83 pacientes diabéticos e 210 controles saudáveis ​​mostrou que a medição Sudoscan mostrou uma sensibilidade de 78% e uma especificidade de 92%, o que é tão bom ou melhor do que os métodos de avaliação clínica.48 Além disso, a confiabilidade teste-reteste é muito alta, especialmente para os pés.49 Um estudo de 167 diabéticos tipo 1 e tipo 2 mostrou que a resposta galvânica da pele melhorou após 1 ano de intensa terapia com insulina.49 Este método é apropriado para inclusão neste estudo porque é uma forma não invasiva e objetiva de avaliar a função neurológica. Os participantes colocarão as palmas das mãos e as plantas dos pés em eletrodos de aço inoxidável de grande área e ficarão parados durante a varredura de 3 minutos. Uma baixa voltagem (<4V) é aplicada de forma incremental aos eletrodos, gerando uma corrente (em torno de 0,2mA) proporcional aos íons cloreto nas glândulas sudoríparas das palmas das mãos e plantas dos pés. A condutância eletroquímica da pele medida em microSiemens para cada pé e cada mão será registrada pelo SUDOSCAN.

Registro alimentar de 2 dias: Um registro alimentar de 2 dias será usado para avaliar a ingestão de macro e micronutrientes. Os participantes terão a opção de preencher um manual ou uma versão online (online: http://riskfactor.cancer.gov/tools/instruments/asa24/) para coletar e calcular dieta e ingestão de nutrientes. Os participantes precisarão de acesso à Internet se optarem por fazer uma versão online. Se necessário, os registros digitalizados serão analisados ​​usando o software Nutrition Data Systems for Research (Universidade de Minnesota), por um nutricionista certificado pelo Nutrition Coordinating Center.

Recordatórios dietéticos de 24 horas. Nas semanas 3 e 12, um nutricionista registrado fará ligações não anunciadas para cada participante para administrar um recordatório de dieta de 24 horas, usando uma abordagem multi-pass (Nutrition Coordinating Center, University of Minnesota, Minneapolis, MN). Esses recalls não serão submetidos a análise estatística, mas permitirão que os investigadores verifiquem a baixa adesão. O ASA-24 é uma ferramenta de software desenvolvida pelo National Cancer Institute. Ele permite recordatórios alimentares de 24 horas automatizados e autoadministrados. O formato e o design do ASA-24 são baseados em uma versão modificada do Método Automatizado de Passagens Múltiplas (AMPM) administrado por entrevistador, desenvolvido pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos. Os participantes receberão um nome de usuário, senha e link para o site de recordatório de dieta on-line ASA-24.

O Inventário de Alimentação é um questionário de 51 itens altamente confiável que fornece medidas quantitativas de restrição alimentar, desinibição e fome. Servirá como um indicador da facilidade de adaptação à dieta de intervenção.

A forma abreviada do Questionário Internacional de Atividade Física avalia os padrões recentes de atividade física. O método é altamente confiável; uma avaliação da repetibilidade teste-reteste produziu uma correlação de 0,8.

A Clinical Epidemiologic Studies Depression Scale-Revised (CESD-R) avalia o humor. A CES-D é uma medida de autorrelato de 20 itens projetada originalmente para uso na população em geral. Ele mede a frequência com que os participantes experimentaram um sintoma específico na semana anterior, usando uma escala de classificação de quatro pontos.

O Inventário de Depressão de Beck II (BDI-II) avalia o humor. É o instrumento mais utilizado para detectar a depressão. As questões do BDI-II estão alinhadas com os critérios do DSM-IV. Cada item é uma lista de quatro afirmações organizadas em gravidade crescente sobre um sintoma particular de depressão.

A qualidade de vida geral será avaliada por meio do SF-36, que é uma breve pesquisa de saúde com 36 perguntas. O SF-36 fornece medidas resumidas de saúde física e mental com base psicométrica. O SF-36 é uma medida geral que foi administrada em várias faixas etárias, espectros de doenças e regimes de tratamento. Os itens do SF-36 são pontuados em uma escala de 0 a 100, com uma pontuação mais alta indicando melhor qualidade de vida relacionada à saúde.

Medicamentos. Os participantes de ambos os grupos serão solicitados a manter seus medicamentos constantes e a não adicionar novos suplementos nutricionais ao regime de medicamentos atual, exceto conforme recomendado por seus médicos pessoais.

As intervenções para o grupo de dieta e suplemento e grupo somente suplemento são descritas abaixo:

O grupo de dieta e suplemento será solicitado a seguir uma dieta vegana com baixo teor de gordura e tomar um suplemento diário de vitamina B12 de 1000mcg de metilcobalamina por 20 semanas. De acordo com a American Dietetic Association, as dietas vegana e vegetariana atendem a todos os requisitos nutricionais quando planejadas adequadamente. A dieta consiste em grãos integrais, vegetais, legumes e frutas, sem restrição na ingestão de energia. Produtos de origem animal, óleos adicionados e açúcares serão excluídos. Ao escolher produtos de grãos e vegetais amiláceos (por exemplo, pão, batatas), os participantes serão encorajados a selecionar aqueles que retêm sua fibra natural e têm um índice glicêmico <70, usando tabelas padronizadas para um valor de 100 para glicose. Não serão fornecidas refeições. Os participantes cuidarão de sua própria preparação e compra de alimentos, com orientação da equipe de pesquisa.

Os participantes receberão um suplemento comercialmente disponível contendo vitamina B12 e serão solicitados a tomá-lo diariamente durante o estudo. Caso desejem continuar a dieta posteriormente, serão aconselhados a usar qualquer multivitamínico padrão ou outra fonte confiável de vitamina B12.

O grupo de suplemento apenas seguirá uma dieta sem restrições, mas receberá o mesmo suplemento de vitamina B12 de 1000mcg de metilcobalamina como o grupo de dieta.

Antes da randomização, os participantes serão informados de que serão designados para um grupo de intervenção com dieta e suplemento ou um grupo apenas de suplemento.

Para ambos os grupos, as bebidas alcoólicas serão limitadas a uma por dia para mulheres e duas para homens.