Una intervención nutricional para la neuropatía diabética (WCCR-DN2)

Las siguientes determinaciones se realizarán al inicio, a la mitad y al final de cada período de estudio de 20 semanas, así como en el seguimiento de un año:

Estado general, síntomas y contabilidad de medicamentos. Se les pedirá a los participantes que informen los cambios en su salud y el uso de medicamentos.

Actividad de la enfermedad. Las siguientes evaluaciones se utilizarán para medir el dolor y los cambios en la percepción sensorial relacionados con la neuropatía diabética:

Instrumento de detección de neuropatía de Michigan. El cuestionario MNSI consta de 15 preguntas seguidas de un único examen clínico de 8 puntos que incluye la inspección del pie, la evaluación de los reflejos del tobillo y la determinación semicuantitativa de la percepción de la vibración.

Cuestionario de calidad de vida de Norfolk Norfolk QOL-DN es un cuestionario de 47 ítems desarrollado por la Escuela de Medicina de Virginia Oriental, Norfolk, VA, para evaluar la percepción de los sujetos sobre los efectos de la diabetes y la neuropatía diabética. Consta de 28 ítems relacionados específicamente con los síntomas de la función de las fibras pequeñas, las fibras grandes y los nervios autónomos, y las actividades de la vida diaria (AVD).

Puntaje de deterioro de la neuropatía para las extremidades inferiores (NIS-LL) El NIS-LL es el componente de las extremidades inferiores del Puntaje de deterioro de la neuropatía (NIS) completo y tiene 3 dominios que incluyen: debilidad muscular, reflejos y sensibilidad. La puntuación máxima es de 88 puntos. Con base en la experiencia y los datos recopilados de estos ensayos clínicos, la Peripheral Nerve Society considera que un cambio de 2 puntos en el NIS-LL corresponde a un cambio significativo en el estado clínico.

Puntaje total de síntomas de neuropatía (NTSS-6) El puntaje total de síntomas de neuropatía-6 (NTSS-6) es una escala de síntomas sensoriales de neuropatía que está diseñada para evaluar la frecuencia y la intensidad de los síntomas sensoriales de neuropatía individuales identificados con frecuencia por pacientes con DPN. Se sintetizan un total de seis preguntas para identificar y cuantificar los síntomas positivos y negativos específicos asociados con los déficits sensoriales en los pacientes.

Escala de dolor neuropático Para evaluar y diferenciar las cualidades del dolor, Galer y Jensen desarrollaron la Escala de dolor neuropático (NPS) en 1997. El NPS se compone de 10 ítems que evalúan dos dominios globales del dolor que incluyen la intensidad y el malestar del dolor, y seis cualidades del dolor, que incluyen dolor agudo, caliente, sordo, frío, sensible y con picazón, en dos dimensiones (interno y cutáneo).

Cuestionario de dolor de McGill El Cuestionario de dolor de McGill (MPQ) se utiliza para especificar la experiencia subjetiva del dolor utilizando descriptores de palabras sensoriales, afectivas y evaluativas. La forma corta del Cuestionario de Dolor de McGill (SF-MPQ) contiene 11 preguntas que se refieren a la dimensión sensorial de la experiencia del dolor y cuatro relacionadas con la dimensión afectiva.

Escala de impresión global La escala de impresión global (GIS) también se denomina escalas de calificación global de cambio (GRC) y se desarrolló para evaluar la mejora o el deterioro general de los pacientes en un entorno clínico, y se ha utilizado con frecuencia en ensayos de dolor musculoesquelético y crónico.

Altura. La altura se medirá en la línea de base (solo) con los participantes de pie descalzos de espaldas a un estadiómetro montado en la pared y los talones contra la pared, registrados con una precisión de 0,5 cm.

Peso corporal. Con los participantes usando ropa interior ligera pero sin zapatos, el peso corporal se medirá con una precisión de 0,1 kg, utilizando una balanza digital.

Presión arterial. Se utilizará un tensiómetro digital y un manguito de un tamaño apropiado para el brazo del participante. Se registrará el tamaño del manguito de cada participante para garantizar la uniformidad del uso en cada visita. Se les pedirá a los participantes que se quiten toda la ropa que cubra el lugar de colocación del manguito y luego descansen en una posición sentada durante 5 minutos con las piernas sin cruzar, sin hablar ni leer. La espalda y el brazo se apoyarán de manera que la mitad del manguito en la parte superior del brazo quede al nivel de la aurícula derecha (el punto medio del esternón). Se tomarán tres mediciones a intervalos de 1 minuto. Se ignorará la primera medición y se calculará la media de las 2 mediciones restantes.

Las concentraciones séricas de colesterol y triacilglicerol se medirán con el reactivo de colesterol de Olympus en los analizadores químicos de Olympus. El colesterol HDL se medirá directamente mediante la prueba HDL-C plus de 3.ª generación con el ensayo directo de colesterol HDL de Roche. La concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) se estimará mediante la ecuación de Friedewald. Los niveles de triglicéridos en plasma se medirán utilizando analizadores químicos Olympus de Quest Diagnostics.

Panel Metabólico Integral. Estos valores se evaluarán al inicio del estudio, a las 20 semanas y al año de seguimiento.

Hemoglobina a1c. La hemoglobina A1c se medirá en sangre completa utilizando los analizadores de química clínica COBAS INTEGRA en Roche.

Glucosa. La glucosa plasmática se medirá utilizando un analizador químico Olympus de Quest Diagnostics, Baltimore, MD, EE. UU.

La albúmina y la creatinina urinarias se evaluarán en muestras de orina puntuales. Las muestras para el ensayo de albúmina se analizarán utilizando el ensayo K-Assay High-Sensitive Microalbumin de Quest Diagnostics.

Apolipoproteína E (APOE): los participantes que den su consentimiento para este aspecto del estudio serán genotipados para los alelos ε2, ε3 y ε4. Se requiere una muestra de aproximadamente 5 ml de sangre del participante y se extraerá simultáneamente con los laboratorios de evaluación de salud de 20 semanas. Las personas con diabetes tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, y algunos estudios han sugerido que el efecto de la ingesta de grasas saturadas sobre el riesgo de Alzheimer puede ser más evidente (o incluso limitado a) en los portadores del alelo APOEε4. La proteína ApoE producida por el gen APOE es una de las principales apolipoproteínas plasmáticas y el principal transportador de colesterol en el cerebro [62]. Como grupo, estos individuos tienen concentraciones de LDL en plasma más altas, en comparación con los homocigotos APOEε3 [63]. Además, el estado de APOE puede influir en la relación entre la ingesta dietética y las concentraciones de lípidos en plasma [63]. La determinación de APOE puede proporcionar información útil sobre quién se beneficia de los cambios en la dieta que tienen como objetivo modificar las concentraciones de lípidos en plasma, con implicaciones para el riesgo posterior de enfermedad cardiovascular y enfermedad de Alzheimer. El análisis de sangre se realizará una vez, solo en la evaluación de salud de 20 semanas. Esta prueba será opcional. Si los participantes deciden no hacer la prueba, no afectará su estatus en el estudio. Las muestras de sangre que se recolecten se utilizarán para la prueba de alelos APOE solo para este estudio. Todas las muestras se destruirán después del análisis y no se retendrá ninguna parte de la muestra según la política de Quest Diagnostics.

Genotipado para polimorfismos Taq1 A y Taq1B. Los participantes que den su consentimiento para este aspecto del estudio serán genotipados para los alelos A1 y B1, utilizando el método PCR [64] Se requiere una muestra de aproximadamente 5 ml de sangre del participante y se extraerá simultáneamente con la evaluación de salud de 20 semanas. laboratorios Los estudios sugieren que el alelo A1 del polimorfismo Taq1A (rs1800497), ubicado ≈10 kb aguas abajo del gen del receptor de dopamina D2 (DRD2), puede influir en el comportamiento dietético y la respuesta al tratamiento. Las personas con el alelo A1 generalmente tienen un complemento más bajo de lo normal de los receptores de dopamina (DRD2) en el cerebro humano, y son más propensos que otros a fumar, abusar de sustancias y apostar compulsivamente [65]. La prevalencia de los alelos A1 y B1 del gen DRD2 está fuertemente asociada con el alcoholismo grave [66]. Además, el alelo A1 también es común entre las personas obesas [67]. Identificamos este alelo en aproximadamente la mitad de las personas con diabetes tipo 2 que participaron en un estudio de investigación [68]. La posibilidad de que los factores genéticos puedan influir en el comportamiento dietético puede significar que el apoyo extendido es esencial para facilitar las transiciones dietéticas entre muchas, si no todas, las personas con diabetes. En entornos grupales, el apoyo puede ser atractivo y rentable. El análisis de sangre se realizará una vez, solo en la evaluación de salud de 20 semanas. Esta prueba será opcional. Si los participantes deciden no hacer la prueba, no afectará su estatus en el estudio. Las muestras de sangre que se recolecten se utilizarán para la prueba del alelo TaqA1 solo para este estudio. Todas las muestras se destruirán después del análisis y no se retendrá ninguna parte de la muestra según la política de la Instalación central de procesamiento de muestras biológicas (BSPC) de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA).

Todos los participantes se someterán a una evaluación de la neuropatía autonómica periférica a través de la prueba SUDOSCAN. SUDOSCAN es un dispositivo aprobado por la FDA para evaluar la respuesta galvánica de la piel (Sudoscan tiene autorización 510(k), que es una presentación previa a la comercialización hecha a la FDA para demostrar que el dispositivo que se comercializará es tan seguro y eficaz, es decir, sustancialmente equivalente (SE) , a un dispositivo comercializado legalmente que no está sujeto a aprobación previa a la comercialización). Trabajos anteriores han demostrado que la respuesta galvánica de la piel es una herramienta sencilla, sensible y prometedora para detectar la neuropatía diabética, porque la producción de transpiración depende de la presencia de pequeñas fibras nerviosas funcionales. Un estudio de 83 pacientes diabéticos y 210 controles sanos mostró que la medición Sudoscan mostró una sensibilidad del 78 % y una especificidad del 92 %, lo cual es tan bueno o mejor que los métodos de evaluación clínica.48 Además, la fiabilidad test-retest es muy alta, especialmente para los pies.49 Un estudio de 167 diabéticos tipo 1 y tipo 2 mostró que la respuesta galvánica de la piel mejoró después de 1 año de terapia intensa con insulina.49 Este método es apropiado para su inclusión en este estudio porque es una forma objetiva y no invasiva de evaluar la función neurológica. Los participantes colocarán las palmas de las manos y las plantas de los pies sobre electrodos de acero inoxidable de gran superficie y permanecerán quietos durante la exploración de 3 minutos. Se aplica un voltaje bajo (<4 V) de forma incremental a los electrodos, generando una corriente (alrededor de 0,2 mA) proporcional a los iones de cloruro en las glándulas sudoríparas de las palmas de las manos y las plantas de los pies. El SUDOSCAN registrará la conductancia electroquímica de la piel medida en microSiemens para cada pie y cada mano.

Registro dietético de 2 días: se utilizará un registro dietético de 2 días para evaluar la ingesta de macro y micronutrientes. Los participantes tendrán la opción de completar un manual o una versión en línea (en línea: http://riskfactor.cancer.gov/tools/instruments/asa24/) para recopilar y calcular la dieta y la ingesta de nutrientes. Los participantes necesitarán acceso a Internet si eligen hacer una versión en línea. Si es necesario, los registros digitalizados serán analizados utilizando el software Nutrition Data Systems for Research (Universidad de Minnesota), por un dietista registrado certificado por el Centro de Coordinación de Nutrición.

Recordatorios dietéticos de múltiples pases de 24 horas. En las semanas 3 y 12, un dietista registrado hará llamadas telefónicas sin previo aviso a cada participante para administrar un recordatorio de la dieta de 24 horas, utilizando un enfoque de pases múltiples (Centro de Coordinación de Nutrición, Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN). Estos retiros no estarán sujetos a análisis estadísticos, pero permitirán a los investigadores comprobar si hay una adherencia deficiente. El ASA-24 es una herramienta de software desarrollada por el Instituto Nacional del Cáncer. Permite recordatorios dietéticos de 24 horas automatizados y autoadministrados. El formato y el diseño de ASA-24 se basan en una versión modificada del método de recuperación de 24 horas administrado por el entrevistador, desarrollado por el Departamento de Agricultura de EE. UU. A los participantes se les proporcionará un nombre de usuario, una contraseña y un enlace al sitio web de recuperación de dietas en línea ASA-24.

El Eating Inventory es un cuestionario altamente confiable de 51 ítems que proporciona medidas cuantitativas de la restricción dietética, la desinhibición y el hambre. Servirá como indicador de la facilidad de adaptación a la dieta de intervención.

La forma abreviada del Cuestionario Internacional de Actividad Física evalúa los patrones recientes de actividad física. El método es altamente confiable; una evaluación de la repetibilidad test-retest produjo una correlación de 0,8.

La Escala Revisada de Depresión de Estudios Epidemiológicos Clínicos (CESD-R) evalúa el estado de ánimo. El CES-D es una medida de autoinforme de 20 ítems diseñada originalmente para su uso entre la población general. Mide la frecuencia con la que los participantes han experimentado un síntoma específico en la semana anterior, utilizando una escala de calificación de cuatro puntos.

El Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II) evalúa el estado de ánimo. Es el instrumento más utilizado para detectar la depresión. Las preguntas del BDI-II están alineadas con los criterios del DSM-IV. Cada elemento es una lista de cuatro declaraciones ordenadas en severidad creciente sobre un síntoma particular de depresión.

La calidad de vida general se evaluará mediante el SF-36, que es una breve encuesta de salud con 36 preguntas. El SF-36 proporciona medidas de resumen de salud física y mental basadas en psicometría. El SF-36 es una medida general que se ha administrado en varios grupos de edad, espectros de enfermedades y regímenes de tratamiento. Los elementos del SF-36 se califican en una escala de 0 a 100, donde una puntuación más alta indica una mejor calidad de vida relacionada con la salud.

medicamentos A los participantes de ambos grupos se les pedirá que mantengan sus medicamentos constantes y que no agreguen nuevos suplementos nutricionales a su régimen de medicamentos actual, excepto según lo recomendado por sus médicos personales.

Las intervenciones para el grupo de dieta y suplementos y el grupo de suplementos solos se describen a continuación:

Se le pedirá al grupo de dieta y suplemento que siga una dieta vegana baja en grasas y que tome un suplemento diario de vitamina B12 de 1000 mcg de metilcobalamina durante 20 semanas. Según la Asociación Dietética Estadounidense, las dietas veganas y vegetarianas cumplen con todos los requisitos nutricionales cuando se planifican adecuadamente. La dieta consiste en cereales integrales, verduras, legumbres y frutas, sin restricción en la ingesta de energía. Se excluirán los productos de origen animal, los aceites añadidos y los azúcares. Al elegir productos de granos y vegetales ricos en almidón (p. ej., pan, papas), se alentará a los participantes a seleccionar aquellos que retengan su fibra natural y tengan un índice glucémico <70, utilizando tablas estandarizadas a un valor de 100 para la glucosa. No se proporcionarán comidas. Los participantes manejarán su propia preparación y compras de alimentos, con la orientación del equipo de investigación.

A los participantes se les proporcionará un suplemento comercialmente disponible que contiene vitamina B12 y se les pedirá que lo tomen diariamente durante el estudio. Si desean continuar con la dieta a partir de entonces, se les aconsejará que usen cualquier multivitamínico estándar u otra fuente confiable de vitamina B12.

El grupo de solo suplemento seguirá una dieta sin restricciones, pero se le dará el mismo suplemento de vitamina B12 de 1000 mcg de metilcobalamina que el grupo de dieta.

Antes de la aleatorización, se les informará a los participantes que serán asignados a un grupo de intervención de dieta y suplementos o a un grupo de solo suplementos.

Para ambos grupos, las bebidas alcohólicas se limitarán a una por día para mujeres y dos para hombres.