初级保健中疑似尿路感染患者的诊断工具

背景

Staten Serum Institute (SSI)1 的最新报告显示，丹麦的初级卫生保健占所有规定每日限定剂量 (DDD) 抗生素的 90%，并且随着抗生素消耗量的增加，大肠杆菌的耐药性也在增加，特别是产 ESBL 的大肠杆菌（产超广谱 β 内酰胺酶的大肠杆菌）。

初级保健水平大肠杆菌感染的主要原因是尿路感染 (UTI)，这是丹麦全科医生就诊的最常见原因之一。 有趣的是，对于确定哪些患者将从抗生素治疗中获益的最有效诊断方法，目前还没有达成共识。

目前在丹麦，可以在初级保健环境中确定各种各样的诊断方法（即 只有病史采集、试纸、显微镜、培养和药敏试验）。 尽管如此，关于所有这些方法的诊断有效性以及与适当抗生素处方（即 正确决定开处方和正确选择反映细菌病因和耐药性的抗生素）以及对患者临床和微生物治愈的影响。

例如，一些仅包括无并发症 UTI 的研究表明，仅凭症状对导致过度使用抗生素的预测价值非常低2,3。 然而，Richards 等人在比较了有 UTI 症状的女性对抗生素的反应和试纸测试结果呈阴性后得出结论，仅根据症状指导经验性抗生素使用是一个合理的选择 4。

此外，最新的实用验证研究未包括显微镜检查和更新的诊断工具，例如在初级保健环境中进行的培养5、6。 相差显微镜在丹麦的初级保健中得到广泛应用，尽管关于该主题的极少数研究表明尿液显微镜在预测显着菌尿的敏感性 (60-100%) 和特异性 (49-100%) 方面存在很大差异。

除了初级保健水平的敏感性测试仅在丹麦进行，而且这些测试性能的质量控制在全国各地不同。 MIKAP（负责监督一般实践中进行的微生物测试质量的丹麦机构）仅监督部分丹麦地区，无权对在首都地区进行的测试进行质量控制。

为了遏制具有尿路症状和感染的患者产生耐药菌株，我们需要增加对不同诊断方法的有效性及其对正确使用抗生素和寻求治疗的异质患者恢复的影响的认识。初级保健中的保健。

目标

中心研究问题将通过以下具体目标得到回答：

1. 评估诊断有效性（即 在一般实践中，不同诊断方法在排除或排除不同亚人群中的 UTI 时的敏感性和特异性、阳性和阴性预测值）。
2. 描述不同诊断方法对抗生素治疗适当性的影响（即 决定开处方和选择抗生素）。
3. 描述不同诊断方法对临床和微生物学治愈的影响。
4. 测量在一般实践中有尿路症状的患者中 ESBL 耐药大肠杆菌的流行率。

材料和方法：

设计和设置：前瞻性观察研究，比较一般实践中金标准的不同诊断方法。

数据收集：在指数咨询之前，参与的全科医生将被要求完成一份关于经验、服务组织和不同诊断工具访问的背景调查问卷。

指标咨询当天，当全科医生输入排尿困难（U01）或频率（U02）的ICPC代码时，作为咨询的主要动机，将自动弹出一个关于病历、诊断方法、治疗的问卷以及磋商过程中作出的其他相关决定；该调查问卷将直接链接到 DAK-E/DAMD 数据库（旨在提高初级医疗保健服务质量的丹麦全科医学数据库）。 之后，患者还将被要求提供尿液样本，该样本将被送往史泰登血清研究所（SSI）进行培养，以作为参考金标准。

首次会诊后接下来的 14 天，患者将完成症状日记（附后）。 他们将被要求每天对一些症状进行评分，直到恢复（如果症状持续，则为 7 天），从“没有”到“很多”的 3 分制。 14 天后，患者将必须发送对照尿液样本。 培养持续阳性的患者将在 1 个月和 3 个月后进行随访。

有关合并症、既往住院史和既往抗生素使用情况的患者背景的更多信息将从丹麦国家患者登记册和丹麦国家处方登记册等国家登记处收集。

生物库：10 µl 尿液将按照 Staten 血清研究所微生物实验室的安全和卫生程序进行储存，仅用于产 ESBL 大肠杆菌呈阳性的尿液样本。 在检测到阳性耐药菌株后，样本将被匿名化并在当前研究完成后保存 2 年。 我们计划与更大的 UC-CARE 项目中的蛋白质组学和基因组学专家合作，对耐药细菌进行进一步的微生物学分析。 尿液样本的收集对患者没有任何风险，因为它遵循一般实践中的正常程序，这意味着，要求患者在实践设施和 14 天后在塑料杯中随机收集尿液样本家。

数据管理：所有数据都将输入数据库，该数据库将链接到不同的国家登记册，以获得有关患者背景信息的详细数据。 将使用表格、图表和 SAS 9.03 的特定命令筛选数据以查找数据输入错误和极值。

变量：考虑到为了准确回答目标而必须构建的多维和多变量模型，将包括以下变量和相应的数据源：

患者层面

患者的人口统计学（性别、年龄）、排尿困难、尿频、耻骨上压、多尿、发热（>38oC）、颤抖、尿液难闻气味、妇科不适（阴道分泌物、瘙痒症）、腰痛、尿中带血。 自第一个症状开始以来的天数。 诊断测试：诊断、治疗、症状的严重程度、烦扰程度、对日常活动的影响。 过去一年内的住院史：诊断、出院日期。 过去一年内抗生素的使用情况。

GP 水平 办公时间内因排尿困难和/或尿频作为主要咨询动机的咨询次数、GP 的人口统计数据、GP 列表中的患者数量、尿液检查的即时检验：即时类型- 在实践中提供护理测试，每个测试的品牌和技术规格。 参加有关测试性能的课程。

统计分析：数据将使用SAS 9.03进行分析。 将使用卡方检验进行比例比较。 对于前两个目标，尿培养结果将作为金标准，临界值>=103cfu/ml，或大肠杆菌纯生长，>10 4 为更不寻常的生物或混合生长将用于定义阳性培养物，我们将根据金标准计算每种诊断方法的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值。

关于抗生素的第三个客观处方和正确抗生素的选择将作为逻辑回归模型中的二元因变量进行操作，而对于最后两个目标，直到症状和微生物治愈的天数将作为多变量中的连续因变量进行分析线性回归模型。 根据微生物治愈一个月和三个月随访中包括的病例数，将开发泊松回归模型。

将采用倾向得分匹配技术来调整不同治疗方法组中的预测试不平衡，以便对测试对主要结果的影响产生无偏估计，并在各组之间建立参与者特征平衡。

样本计算 需要不同的样本量来比较 16 种诊断概况之间抗生素的正确使用。 由于该研究的观察设计，我们尚不能确定诊断概况的分布，因此至少有两个样本大小是我们的目标。 第一个目标是在比较会诊期间影响决策的诊断概况与会诊后影响决策的诊断概况时，在正确使用抗生素方面有 10% 的临床相关差异。

假设是：a) 60% 的患者使用了会诊期间影响决策的 4 个诊断概况，b) 该组中 60% 的患者做出了正确的决定，而 c) 在咨询期间做出了正确的决定只有 40% 的患者进行了会诊，其中进行了其余 12 种诊断概况中的任何一种。 我们将需要 60 个诊所，每个诊所招募 15 名患者 (n=900)。 类内相关性=0.2，α=0.05，β=0.2。

第二个样本量与在初级保健中疑似 UTI 患者中检测到产 ESBL 大肠杆菌的流行率在 0% 到 6% 之间有关。 我们对样本计算的假设如下：a) 60% 的有症状患者没有培养阳性，b) 80% 的培养阳性患者感染了大肠杆菌菌株。 因此，我们需要 1500 名疑似 UTI 患者参加初级保健，以检测 ESBL 耐药大肠杆菌的流行率在 0 到 6% 之间，置信区间为 95%。

伦理

由于观察设计，该研究对患者没有任何风险。 这意味着诊断过程和治疗将像在日常实践中所做的那样被记录下来。 参与研究对患者来说意味着他们必须填写有关症状的日记 7 天，他们应该愿意在 3 天和 14 天后与诊所的人员联系，以了解他们是否填写了日记，送至研究单位，将第二份样品送至微生物科。 因此，症状/疾病的进程不受参与或不参与研究的影响。

每个诊所的所有人员都将被告知该研究，因此一旦患者因纳入标准部分列出的症状接触该诊所，他们将收到有关该研究的第一手信息。

第一联系人（即 秘书、护士、全科医生）将询问患者是否有兴趣参与旨在改善疑似尿路感染患者管理的项目。 如果此人有兴趣参加该研究，那么他/她将收到一份包含该研究信息的传单。 可以在等待咨询时阅读此传单。

如果患者有进一步的问题，他们将在咨询过程中得到解答，以保证隐私。 欢迎患者有同伴，以防他们认为有必要做出明智和彻底的决定。 然而，由于这些症状是急性且不会危及生命的主诉，因此在日常实践中，患者常常独自前来。 这意味着，为了保证患者做出不受影响的决定，工作人员被指示向患者强调他们有多少时间想什么，他们可以提出问题并且他们可以确定他们拒绝参与该项目不会改变正常的诊断流程和治疗。