1차 진료에서 요로 감염이 의심되는 환자의 진단 도구

배경

Staten Serum Institute(SSI)1의 최신 보고서에 따르면 덴마크의 1차 의료는 항생제의 모든 처방된 일일 정의 용량(DDD)의 90%를 차지하며 항생제 소비 증가는 대장균에 대한 내성 증가와 함께 진행되고 있습니다. , 구체적으로 ESBL-생성 대장균(Extended Spectrum Beta Lactamase Producing E. coli).

1차 진료 수준에서 대장균 감염의 주요 원인은 요로 감염(UTI)이며 이는 덴마크에서 일반 진료에서 가장 빈번한 상담 이유 중 하나입니다. 흥미롭게도 항생제 치료의 혜택을 받을 환자를 식별하기 위한 가장 효과적인 진단적 접근 방식에 대해서는 아직 합의가 이루어지지 않았습니다.

현재 덴마크에서는 1차 진료 환경(예: 병력 청취, 딥스틱, 현미경 검사, 배양 및 감수성 검사만 실시). 그럼에도 불구하고 이러한 모든 접근법의 진단적 타당성과 적절한 항생제 처방과의 연관성에 대한 결정적인 증거는 아직 없습니다. 원인과 내성을 반영한 항생제 처방과 올바른 선택) 및 환자의 임상적, 미생물학적 치료에 미치는 영향.

예를 들어, 복잡하지 않은 UTI만 포함하는 일부 연구에서는 증상만으로는 항생제 남용으로 이어지는 예측 가치가 매우 낮다는 사실이 밝혀졌습니다2,3. 그러나 Richards 등은 UTI 증상이 있는 여성의 항생제에 대한 반응과 딥스틱 검사 음성 결과를 비교한 후 증상에 따라서만 경험적 항생제를 사용하는 것이 합리적인 선택이라고 결론지었습니다4.

또한, 현미경 검사 및 1차 진료 환경에서 수행되는 배양과 같은 최신 진단 도구는 최신 실용 검증 연구에 포함되지 않았습니다5,6. 위상차 현미경 검사는 덴마크의 1차 진료에 널리 사용되지만 중요한 세균뇨를 예측하기 위한 소변 현미경 검사의 민감도(60-100%) 및 특이도(49-100%)에 대한 광범위한 변화를 보여주는 연구는 거의 없습니다.

게다가 1차 진료 수준의 감수성 테스트는 덴마크에서만 수행되며 이러한 테스트 성능의 품질 관리는 국가마다 다릅니다. MIKAP(일반 진료에서 수행되는 미생물 검사의 품질 감시를 담당하는 덴마크 기관)는 일부 덴마크 지역만 감독하며 수도권에서 수행되는 검사의 품질 관리에 대한 권한은 없습니다.

요로 증상 및 감염이 있는 환자에서 내성 박테리아 변종의 발달을 억제하기 위해 다양한 진단 접근법의 타당성과 항생제의 적절한 사용에 미치는 영향에 대한 지식을 늘려야 합니다. 일차 진료의 건강 관리.

목표

중심 연구 질문은 다음과 같은 특정 목표를 통해 답변될 것입니다.

1. 진단 유효성을 평가하기 위해(즉, 민감도 및 특이도, 양성 및 음성 예측값) 일반적 진료에서 다른 하위 집단 그룹에서 UTI를 배제하거나 배제하는 다양한 진단 접근법.
2. 항생제 치료의 적절성에 대한 다양한 진단 접근법의 영향을 설명하기 위해(즉, 처방 결정 및 항생제 선택).
3. 임상 및 미생물 치료에 대한 다양한 진단 접근법의 영향을 설명합니다.
4. 일반적인 진료에서 요로 증상이 있는 환자에서 ESBL 내성 대장균의 유병률을 측정합니다.

재료 및 방법:

설계 및 설정: 일반적인 진료에서 금본위제에 대한 다양한 진단 접근법을 비교하는 전향적 관찰 연구.

데이터 수집: 인덱스 상담 전에 참여 GP는 경험, 서비스 구성 및 다양한 진단 도구에 대한 액세스에 대한 배경 설문지를 작성해야 합니다.

지수진찰 당일 GP가 배뇨장애(U01) 또는 빈뇨(U02)에 대한 ICPC 코드를 상담의 주요 동기로 입력하면 기왕증, 진단적 접근, 치료에 대한 질문과 함께 팝업이 자동으로 나타납니다. 기타 관련 결정은 협의 중에 이루어집니다. 이 설문지는 DAK-E/DAMD 데이터베이스(1차 의료 서비스 제공의 품질 향상을 목표로 하는 덴마크 일반 진료 데이터베이스)에 직접 연결됩니다. 그 후, 환자는 기준 금본위제로 사용될 배양을 위해 Staten's Serum Institute(SSI)로 보내질 소변 샘플을 제공하도록 요청받을 것입니다.

지수 상담 후 14일 후 환자는 증상 일지를 작성하게 됩니다(첨부). 회복될 때까지(또는 증상이 지속되는 경우 7일 동안) 매일 일부 증상을 "없음"에서 "많음"까지 3점 척도로 평가하도록 요청받을 것입니다. 14일 후 환자는 대조군 소변 샘플을 보내야 합니다. 지속적인 양성 배양을 보이는 환자는 1개월 및 3개월 후에 후속 조치를 취할 것입니다.

동반 질환, 이전 입원 및 이전 항생제 사용에 관한 환자 배경에 대한 추가 정보는 덴마크 국가 환자 등록부 및 덴마크 국가 처방 등록부와 같은 국가 등록부에서 수집됩니다.

바이오뱅크: ESBL 생성 대장균에 대해 양성인 소변 샘플에 대해서만 Staten's Serum Institute 미생물 실험실의 안전 및 위생 절차에 따라 소변 10µl를 보관합니다. 양성 저항성 균주가 검출된 후 샘플은 익명으로 처리되어 현재 연구 완료 후 2년 동안 보관됩니다. 우리는 더 큰 UC-CARE 프로젝트 내에서 단백질체학 및 유전체학 전문가와 협력하여 내성 박테리아에 대한 추가 미생물학적 분석을 수행할 계획입니다. 소변 검체 채취는 일반 진료의 정상적인 절차를 따르기 때문에 환자에게 어떠한 위험도 나타내지 않습니다. 즉, 환자는 실습 시설에서 플라스틱 컵에 무작위 소변 검체를 채취하고 14일 후 집.

데이터 관리: 모든 데이터는 환자 수준의 배경 정보에 대한 자세한 데이터를 얻기 위해 다른 국가 등록부에 연결된 데이터베이스에 입력됩니다. SAS 9.03의 테이블, 플롯 및 특정 명령을 사용하여 데이터 입력 오류 및 극단값에 대해 데이터를 스크리닝합니다.

변수: 목표에 정확하게 응답하기 위해 구성해야 하는 다차원 및 다변수 모델을 고려하여 해당 데이터 소스와 함께 다음 변수가 포함됩니다.

환자 수준

환자의 인구통계(성별, 연령), 배뇨곤란, 빈도, 치골상부압, 다뇨증, 발열(>38oC), 떨림, 소변 냄새, 부인과 증상(질 분비물, 소양증), 요통, 혈뇨. 첫 증상이 시작된 이후의 일수. 진단 테스트: 진단, 치료, 증상의 심각성, 성가심, 일상 활동에 대한 영향. 지난 1년 이내 이전 입원: 진단, 퇴원일. 최근 1년 이내 항생제 복용.

GP 수준 배뇨곤란 및/또는 빈번한 상담의 주요 동기로 인한 근무 시간 중 상담 횟수, GP의 인구 통계, GP 목록의 환자 수, 소변 검사를 위한 현장 진료 검사: 현장 진료 유형 -각 테스트에 대한 실습, 브랜드 및 기술 사양에서 사용할 수 있는 케어 테스트. 시험 수행에 관한 과정 출석.

통계 분석: SAS 9.03을 사용하여 데이터를 분석합니다. 비율의 비교는 카이 제곱 테스트를 사용하여 수행됩니다. 첫 번째 두 가지 목표에 대해 소변 배양 결과는 황금 표준, >=103cfu/ml의 컷오프 값 또는 대장균의 순수 성장, >10 4 보다 특이한 유기체 또는 혼합된 것으로 사용됩니다. 성장은 긍정적인 문화를 정의하는 데 사용되며 황금 표준에 대한 각 진단 접근법에 대한 민감도, 특이성, 부정적인 예측 값 및 긍정적 예측 값을 계산합니다.

항생제의 세 번째 객관적인 처방과 올바른 항생제의 선택과 관련하여 로지스틱 회귀 모델에서 이진 종속 변수로 조작되는 반면, 마지막 두 가지 목표의 경우 증상 및 미생물 치료까지의 일수는 다중 종속 변수로 연속 종속 변수로 분석됩니다. 선형 회귀 모델. 미생물 치료의 1개월 및 3개월 추적에 포함된 사례 수에 따라 포아송 회귀 모델이 개발됩니다.

성향 점수 일치 기술은 주요 결과에 대한 테스트 효과의 편향되지 않은 추정치를 생성하고 그룹 간에 참가자 특성 균형을 생성하기 위해 다양한 치료 접근 그룹에서 사전 테스트 불균형을 조정하는 데 사용됩니다.

샘플 계산 16가지 진단 프로필 간에 항생제의 적절한 사용을 비교하려면 다양한 샘플 크기가 필요합니다. 연구의 관찰 설계로 인해 아직 진단 프로필의 분포를 확실하게 알지 못하므로 적어도 우리가 목표로 하는 크기의 샘플이 두 개 있습니다. 첫 번째는 상담 중 결정에 영향을 미치는 진단 프로필과 상담 후 결정에 영향을 미치는 진단 프로필을 비교할 때 적절한 항생제 사용에서 임상적으로 관련된 10% 차이를 확인하는 것을 목표로 합니다.

가정은 다음과 같습니다. a) 상담 중 결정에 영향을 미치는 4가지 진단 프로필은 환자의 60%에서 사용됩니다. b) 이 그룹의 환자 중 60%에서 올바른 결정이 내려집니다. 상담은 나머지 12개의 진단 프로파일 중 하나가 수행되는 환자의 40%에서만 이루어집니다. 우리는 각각 15명의 환자를 모집하는 60개의 실습이 필요합니다(n=900). 클래스 내 상관 관계 =0.2, α=0.05 및 β=0.2.

두 번째 샘플 크기는 1차 진료에서 UTI가 의심되는 환자에서 0~6% 사이의 ESBL 생성 대장균 유병률 검출과 관련이 있습니다. 샘플 계산에 대한 가정은 다음과 같습니다. a) 증상이 있는 환자의 60%는 배양 양성이 아닙니다. b) 배양 양성 환자의 80%는 대장균 균주에 감염되어 있습니다. 따라서 95% 신뢰구간에서 0~6% 사이의 ESBL 내성 대장균의 유병률을 감지하기 위해 1차 진료에 참석하는 UTI가 의심되는 환자 1,500명이 필요합니다.

윤리학

이 연구는 관찰 설계로 인해 환자에 대한 위험을 나타내지 않습니다. 그것은 진단 과정과 치료가 일상적인 실습에서 행해지는 대로 기록될 것임을 의미합니다. 연구에 참여한다는 것은 환자가 7일 동안 증상에 대한 일기를 작성해야 함을 의미하며 일기를 작성했는지 여부를 알기 위해 진료 담당자로부터 3일 및 14일 후에 기꺼이 연락을 받아야 함을 의미합니다. , 연구 부서로 보내고 두 번째 샘플을 미생물학과로 보냈습니다. 결과적으로 증상/질병의 경과는 연구 참여 여부에 영향을 받지 않습니다.

각 진료소의 모든 직원에게 연구에 대한 정보를 제공하므로 환자가 포함 기준 섹션에 나열된 증상으로 인해 진료소에 연락하는 즉시 연구에 대한 첫 번째 정보를 받게 됩니다.

첫 번째 연락 담당자(예: 비서, 간호사, 일반의) 환자에게 요로 감염이 의심되는 환자의 관리 개선을 목표로 하는 프로젝트에 참여하는 데 관심이 있는지 물어볼 것입니다. 연구 참여에 관심이 있는 사람은 연구에 대한 정보가 담긴 전단지를 받게 됩니다. 이 전단지는 상담을 기다리는 동안 읽을 수 있습니다.

환자가 추가 질문이 있는 경우 상담 중에 답변하여 프라이버시를 보장합니다. 충분한 정보에 입각한 철저한 결정을 내리기 위해 필요하다고 생각하는 환자는 동반자를 환영합니다. 그러나 이러한 증상은 급성이고 생명을 위협하지 않는 증상이기 때문에 매일 환자는 혼자 오는 것을 사용합니다. 즉, 환자가 영향을 받지 않는 결정을 내리도록 직원은 환자에게 생각하고 싶은 만큼의 시간이 있고 질문을 할 수 있으며 거부할 수 있음을 강조하도록 지시받습니다. 프로젝트에 참여한다고 해서 정상적인 진단 과정과 치료가 바뀌지는 않습니다.