Outils de diagnostic chez les patients suspectés d'infection des voies urinaires en soins primaires

Fond

Le dernier rapport du Staten Serum Institute (SSI)1 a montré que les soins de santé primaires au Danemark représentent 90 % de toutes les doses quotidiennes définies (DDD) prescrites d'antibiotiques, et qu'une consommation croissante d'antibiotiques s'accompagne d'une résistance croissante à E. coli , en particulier E. coli producteur de BLSE (Extended Spectrum Beta Lactamase Producing E. coli) .

La principale cause d'infection à E. coli au niveau des soins primaires est une infection des voies urinaires (UTI) qui est l'un des motifs les plus fréquents de consultation en médecine générale au Danemark. Fait intéressant, il n'y a pas encore de consensus sur l'approche diagnostique la plus efficace pour identifier les patients qui bénéficieront d'une antibiothérapie.

Actuellement au Danemark, une grande variété d'approches diagnostiques peuvent être identifiées dans les établissements de soins primaires (c. uniquement anamnèse, bandelettes réactives, microscopie, culture et antibiogramme en pratique). Néanmoins, il n'y a pas encore de preuves concluantes sur la validité diagnostique de toutes ces approches et l'association avec la prescription appropriée d'antibiotiques (c'est-à-dire décision correcte de prescrire et choix correct des antibiotiques reflétant la cause et la résistance bactériennes) et impact sur la guérison clinique et microbiologique des patients.

Par exemple, certaines études qui n'incluent que les IU non compliquées ont montré que les symptômes seuls ont une très faible valeur prédictive conduisant à une surconsommation d'antibiotiques2,3. Cependant, Richards et al, après avoir comparé la réponse aux antibiotiques de femmes présentant des symptômes d'infection urinaire et un résultat négatif à la bandelette réactive, ont conclu que l'utilisation empirique d'antibiotiques guidée uniquement par les symptômes était une option raisonnable4.

De plus, la microscopie et les outils de diagnostic plus récents tels qu'une culture réalisée en milieu de soins primaires n'ont pas été inclus dans les dernières études de validation pragmatique5,6. La microscopie à contraste de phase est largement utilisée en soins primaires au Danemark, bien que les très rares études sur le sujet montrent une grande variation de sensibilité (60-100%) et de spécificité (49-100%) de la microscopie urinaire pour prédire une bactériurie importante.

En outre, les tests de sensibilité au niveau des soins primaires ne sont effectués qu'au Danemark et le contrôle de la qualité de la performance de ces tests diffère d'un pays à l'autre. MIKAP (l'agence danoise en charge de la surveillance de la qualité des tests microbiologiques effectués dans les cabinets de médecine générale) ne supervise que certaines régions danoises et n'a pas autorité sur le contrôle de la qualité des tests effectués dans la région capitale.

Afin de freiner le développement de souches bactériennes résistantes chez les patients présentant des symptômes et des infections des voies urinaires, nous devons accroître nos connaissances sur la validité des différentes approches diagnostiques et leur impact sur le bon usage des antibiotiques et la récupération dans le groupe hétérogène de patients cherchant soins de santé dans les soins primaires.

Objectifs

La question centrale de recherche sera répondue à travers les objectifs spécifiques suivants :

1. Pour évaluer la validité du diagnostic (c'est-à-dire sensibilité et spécificité, valeur prédictive positive et négative) de différentes approches diagnostiques pour juger ou exclure une IVU dans différents sous-groupes de population en médecine générale.
2. Décrire l'impact des différentes approches diagnostiques sur la pertinence de l'antibiothérapie (c. décision de prescrire et choix de l'antibiotique).
3. Décrire l'impact des différentes approches diagnostiques sur la guérison clinique et microbiologique.
4. Mesurer la prévalence des E. coli résistants aux BLSE chez les patients présentant des symptômes des voies urinaires en médecine générale.

Matériaux et méthodes:

Conception et cadre : Étude observationnelle prospective avec comparaison de différentes approches diagnostiques à l'étalon-or en médecine générale.

Collecte de données : Avant la consultation d'index, les médecins généralistes participants seront invités à remplir un questionnaire de fond sur l'expérience, l'organisation du service et l'accès aux différents outils de diagnostic.

Le jour de la consultation index, lorsque le médecin généraliste saisit le code CIPC de la dysurie (U01) ou de la fréquence (U02), comme motif principal de consultation, une pop-up apparaîtra automatiquement avec un questionnaire sur l'anamnèse, la démarche diagnostique, le traitement et autres décisions pertinentes prises lors de la consultation ; ce questionnaire sera directement lié à la base de données DAK-E/DAMD (base de données danoise de médecine générale visant à améliorer la qualité de la prestation des services de soins médicaux primaires). Par la suite, le patient sera également invité à fournir un échantillon d'urine qui sera envoyé au Staten's Serum Institute (SSI) pour culture, qui servira de référence.

Les 14 jours suivant la consultation index, les patients rempliront un journal des symptômes (ci-joint). On leur demandera d'évaluer certains symptômes chaque jour jusqu'à la guérison (ou pendant 7 jours si les symptômes persistent) sur une échelle de 3 points allant de « rien » à « beaucoup ». Après 14 jours, les patients devront envoyer un échantillon d'urine de contrôle. Les patients avec une culture positive persistante seront suivis après 1 et 3 mois.

De plus amples informations sur les antécédents des patients concernant les comorbidités, les hospitalisations antérieures et l'utilisation antérieure d'antibiotiques seront recueillies à partir de registres nationaux tels que le registre national danois des patients et le registre national danois des ordonnances.

Biobanque : 10 µl d'urine seront conservés conformément aux procédures de sécurité et d'hygiène du laboratoire microbiologique du Staten's Serum Institute uniquement pour les échantillons d'urine positifs pour E. coli producteur de BLSE. Après détection d'une souche résistante positive, les échantillons seront anonymisés et conservés pendant une période de 2 ans après la fin de l'étude en cours. Nous prévoyons d'effectuer d'autres analyses microbiologiques des bactéries résistantes en collaboration avec des experts en protéonomique et en génomique dans le cadre des projets UC-CARE plus importants. La collecte de l'échantillon d'urine ne représente aucun risque pour les patients car elle suit la procédure normale en médecine générale, cela signifie que les patients sont priés de prélever un échantillon d'urine au hasard dans une tasse en plastique au centre de pratique et 14 jours après à domicile.

Gestion des données : toutes les données seront saisies dans une base de données qui sera liée à différents registres nationaux afin d'obtenir des données détaillées sur les informations de base au niveau du patient. Les données seront filtrées pour les erreurs de saisie de données et les valeurs extrêmes à l'aide de tableaux, de graphiques et de commandes spécifiques du SAS 9.03.

Variables : compte tenu des modèles multidimensionnels et multivariables qui devront être construits pour répondre avec précision aux objectifs, les variables suivantes avec la source de données correspondante seront incluses :

Niveau patient

Données démographiques des patients (sexe, âge), dysurie, fréquence, pression sus-pubienne, polyurie, fièvre (> 38 oC), tremblements, odeur désagréable d'urine, troubles gynécologiques (pertes vaginales, prurit), lombalgie, présence de sang dans les urines. Nombre de jours depuis le début des premiers symptômes. Test diagnostique :, diagnostic, traitement, sévérité des symptômes, gêne, impact sur les activités quotidiennes. Hospitalisation antérieure au cours de la dernière année : diagnostic, date de sortie. Consommation d'antibiotiques au cours de la dernière année.

Niveau médecin généraliste Nombre de consultations pendant les heures de bureau en raison d'une dysurie et/ou fréquence comme motif principal de consultation, démographie des médecins généralistes, nombre de patients dans la liste des médecins généralistes, test au point de service pour l'examen des urines : type de point de -tests de soins disponibles dans la pratique, la marque et les spécifications techniques pour chaque test. Participation à des cours sur l'exécution des tests.

Analyse statistique : Les données seront analysées à l'aide de SAS 9.03. Une comparaison des proportions sera effectuée à l'aide du test du chi carré. Pour les deux premiers objectifs, le résultat de la culture d'urine sera utilisé comme étalon-or, une valeur seuil de >=103cfu/ml, ou croissance pure d'E.coli, et > 10 4 pour les organismes plus inhabituels ou mixtes. la croissance sera utilisée pour définir une culture positive, et nous calculerons la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive négative et la valeur prédictive positive pour chaque approche diagnostique par rapport à l'étalon-or.

En ce qui concerne le troisième objectif, la prescription d'antibiotiques et le choix du bon antibiotique seront opérationnalisés en tant que variables dépendantes binaires dans un modèle de régression logistique, tandis que pour les deux derniers objectifs, le nombre de jours jusqu'à la guérison symptomatique et microbiologique sera analysé en tant que variables dépendantes continues dans un modèle multiple. modèle de régression linéaire. En fonction du nombre de cas inclus dans le suivi d'un mois et de trois mois de guérison microbiologique, un modèle de régression de Poisson sera développé.

La technique d'appariement des scores de propension sera utilisée pour ajuster les déséquilibres pré-test dans les différents groupes d'approches de traitement afin de produire des estimations impartiales de l'effet des tests sur les principaux résultats et de créer un équilibre des caractéristiques des participants entre les groupes.

Calcul des échantillons Différentes tailles d'échantillons seront nécessaires pour comparer le bon usage des antibiotiques entre les 16 profils diagnostiques. En raison de la conception observationnelle de l'étude, nous ne connaissons pas encore avec certitude la distribution des profils diagnostiques, il y a donc au moins deux échantillons de taille que nous visons. Le premier vise à voir une différence cliniquement pertinente de 10 % dans le bon usage des antibiotiques lorsque l'on compare les profils diagnostiques qui affectent la décision lors de la consultation par rapport aux profils diagnostiques qui affectent la décision après la consultation.

Les hypothèses sont : a) les 4 profils diagnostiques qui influencent la décision lors de la consultation sont utilisés chez 60% des patients, b) la bonne décision est prise chez 60% des patients de ce groupe, tandis que c) la bonne décision lors la consultation n'est prise que chez 40% des patients chez lesquels l'un des 12 profils de diagnostic restants est effectué. Nous aurons besoin de 60 cabinets recrutant 15 patients chacun (n=900). Corrélation intra-classe =0,2, α=0,05 et β=0,2.

La deuxième taille d'échantillon concerne la détection d'une prévalence d'E. Coli producteur de BLSE comprise entre 0 et 6 % chez les patients suspects d'IU en soins primaires. Nos hypothèses pour le calcul de l'échantillon sont les suivantes : a) 60 % des patients présentant des symptômes n'ont pas de culture positive, b) 80 % des patients ayant une culture positive sont infectés par une souche E.Coli. Par conséquent, nous avons besoin de 1 500 patients avec une infection urinaire suspectée fréquentant les soins primaires pour détecter une prévalence d'E. coli résistant aux BLSE entre 0 et 6 % avec un intervalle de confiance de 95 %.

Éthique

L'étude ne représente aucun risque pour les patients en raison de la conception observationnelle. Cela signifie que le processus de diagnostic et le traitement seront enregistrés comme cela se fait dans la pratique quotidienne. La participation à l'étude implique pour le patient qu'il doit remplir un journal des symptômes pendant 7 jours et qu'il doit accepter d'être contacté 3 jours et 14 jours après par le personnel du cabinet pour savoir s'il a rempli le journal. , l'a envoyé à l'unité de recherche et a envoyé le deuxième échantillon au service de microbiologie. Par conséquent, l'évolution des symptômes/maladie n'est pas affectée par le fait de participer ou non à l'étude.

Tout le personnel de chaque cabinet sera informé de l'étude, ainsi dès que le patient contactera le cabinet en raison des symptômes énumérés dans la section des critères d'inclusion, il recevra les premières informations sur l'étude.

La première personne de contact (c'est-à-dire secrétaire, infirmière, médecin généraliste) demandera au patient s'il est intéressé à participer à un projet visant à améliorer la prise en charge des patients suspects d'infection urinaire. Si la personne est intéressée à participer à l'étude, elle recevra une brochure contenant des informations sur l'étude. Cette notice peut être lue en attendant la consultation.

Si le patient a d'autres questions, il y sera répondu lors de la consultation pour garantir la confidentialité. Le patient est invité à avoir un compagnon, au cas où il le jugerait nécessaire pour prendre une décision éclairée et approfondie. Cependant, étant donné que ces symptômes sont des plaintes aiguës et non mortelles, dans la pratique quotidienne, le patient a l'habitude de venir seul. Cela signifie que, pour garantir que le patient prend une décision non influencée, le personnel est chargé de souligner aux patients qu'ils ont autant de temps que nécessaire pour réfléchir, qu'ils peuvent poser des questions et qu'ils peuvent être sûrs qu'ils refusent de participer au projet ne changera pas le processus normal de diagnostic et de traitement.