Narzędzia diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem zakażenia dróg moczowych w podstawowej opiece zdrowotnej

Tło

Najnowszy raport Staten Serum Institute (SSI)1 wykazał, że podstawowa opieka zdrowotna w Danii odpowiada za 90% wszystkich przepisanych określonych dawek dziennych (DDD) antybiotyków, a rosnącemu zużyciu antybiotyków towarzyszy rosnąca oporność na bakterie E. coli , w szczególności E. coli wytwarzające ESBL (E. coli o rozszerzonym spektrum beta-laktamazy wytwarzającej ESBL).

Główną przyczyną zakażenia E. coli na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej jest zakażenie układu moczowego (UTI), które jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego w Danii. Co ciekawe, nie ma jeszcze zgody co do najskuteczniejszego podejścia diagnostycznego do identyfikacji tych pacjentów, którzy odniosą korzyść z antybiotykoterapii.

Obecnie w Danii można zidentyfikować wiele różnych podejść diagnostycznych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (tj. tylko zbieranie wywiadu, testy paskowe, mikroskopia, kultura i oznaczanie lekowrażliwości w praktyce). Niemniej jednak nie ma jeszcze rozstrzygających dowodów na trafność diagnostyczną wszystkich tych podejść i związek z odpowiednim przepisywaniem antybiotyków (tj. prawidłowa decyzja o przepisaniu i prawidłowym doborze antybiotyków uwzględniająca przyczynę i oporność bakterii) oraz wpływ na wyleczenie kliniczne i mikrobiologiczne pacjentów.

Na przykład niektóre badania obejmujące tylko niepowikłane ZUM wykazały, że same objawy mają bardzo niską wartość predykcyjną prowadzącą do nadużywania antybiotyków2,3. Jednak Richards i wsp. po porównaniu odpowiedzi na antybiotyki kobiet z objawami ZUM i ujemnym wynikiem testu paskowego doszli do wniosku, że empiryczne stosowanie antybiotyków wyłącznie na podstawie objawów było rozsądną opcją4.

Ponadto mikroskopia i nowsze narzędzia diagnostyczne, takie jak posiew wykonywany w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, nie zostały uwzględnione w najnowszych pragmatycznych badaniach walidacyjnych5,6. Mikroskopia z kontrastem fazowym jest szeroko stosowana w podstawowej opiece zdrowotnej w Danii, chociaż bardzo nieliczne badania na ten temat wykazują duże zróżnicowanie czułości (60-100%) i swoistości (49-100%) mikroskopii moczu w celu przewidywania znacznej bakteriurii.

Poza tym testy lekowrażliwości na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej przeprowadza się tylko w Danii, a kontrola jakości wykonania tych testów różni się w poszczególnych krajach. MIKAP (duńska agencja odpowiedzialna za nadzór jakości badań mikrobiologicznych przeprowadzanych w ogólnych praktykach lekarskich) nadzoruje tylko niektóre regiony Danii i nie posiada uprawnień w zakresie kontroli jakości badań przeprowadzanych w regionie stołecznym.

Aby zahamować rozwój opornych szczepów bakterii u pacjentów z objawami i infekcjami dróg moczowych, musimy zwiększyć naszą wiedzę na temat zasadności różnych podejść diagnostycznych i ich wpływu na właściwe stosowanie antybiotyków i powrót do zdrowia w heterogennej grupie pacjentów poszukujących opieka zdrowotna w podstawowej opiece zdrowotnej.

Cele

Odpowiedzi na główne pytanie badawcze zostaną udzielone w ramach następujących celów szczegółowych:

1. Aby ocenić trafność diagnostyczną (tj. czułość i swoistość, dodatnia i ujemna wartość predykcyjna) różnych podejść diagnostycznych do wykluczenia lub wykluczenia ZUM w różnych podgrupach populacji w praktyce ogólnej.
2. Opisanie wpływu różnych podejść diagnostycznych na trafność antybiotykoterapii (tj. decyzja o przepisaniu i wyborze antybiotyku).
3. Opisanie wpływu różnych podejść diagnostycznych na wyleczenie kliniczne i mikrobiologiczne.
4. Mierzenie częstości występowania E. coli opornej na ESBL u pacjentów z objawami ze strony układu moczowego w praktyce ogólnej.

Materiały i metody:

Projekt i otoczenie: Prospektywne badanie obserwacyjne z porównaniem różnych podejść diagnostycznych do złotego standardu w praktyce ogólnej.

Zbieranie danych: Przed konsultacją dotyczącą indeksu uczestniczący lekarze pierwszego kontaktu zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego doświadczenia, organizacji usług i dostępu do różnych narzędzi diagnostycznych.

W dniu konsultacji indeksu, kiedy lekarz pierwszego kontaktu wpisze kod ICPC dla dyzurii (U01) lub częstości (U02), jako główny motyw konsultacji, automatycznie pojawi się okienko z kwestionariuszem dotyczącym wywiadu, postępowania diagnostycznego, leczenia oraz inne istotne decyzje podjęte podczas konsultacji; niniejszy kwestionariusz będzie bezpośrednio powiązany z bazą danych DAK-E/DAMD (baza danych duńskiej praktyki lekarskiej mająca na celu poprawę jakości świadczenia usług podstawowej opieki medycznej). Następnie pacjent zostanie również poproszony o dostarczenie próbki moczu, która zostanie wysłana do Staten's Serum Institute (SSI) w celu posiewu, który będzie używany jako referencyjny złoty standard.

Przez kolejne 14 dni po konsultacji wskaźnikowej pacjenci będą wypełniać dzienniczek objawów (w załączeniu). Zostaną poproszeni o ocenę niektórych objawów każdego dnia aż do wyzdrowienia (lub przez 7 dni, jeśli objawy trwają) w 3-punktowej skali od „nic” do „dużo”. Po 14 dniach pacjenci będą musieli wysłać kontrolną próbkę moczu. Pacjenci z trwale dodatnim posiewem będą obserwowani po 1 i 3 miesiącach.

Dalsze informacje na temat historii pacjentów dotyczące chorób współistniejących, wcześniejszych hospitalizacji i wcześniejszego stosowania antybiotyków będą gromadzone z krajowych rejestrów, takich jak duński krajowy rejestr pacjentów i duński krajowy rejestr recept.

Biobank: 10 µl moczu będzie przechowywane zgodnie z procedurami bezpieczeństwa i higieny laboratorium mikrobiologicznego Staten's Serum Institute tylko dla tych próbek moczu, które dają wynik pozytywny na obecność bakterii E. coli wytwarzających ESBL. Po wykryciu pozytywnego szczepu opornego próbki zostaną zanonimizowane i przechowywane przez okres 2 lat od zakończenia obecnego badania. W ramach większych projektów UC-CARE planujemy przeprowadzić dalszą analizę mikrobiologiczną opornych bakterii we współpracy z ekspertami w dziedzinie proteonomiki i genomiki. Pobranie próbki moczu nie stanowi żadnego zagrożenia dla pacjenta, ponieważ odbywa się zgodnie z normalną procedurą stosowaną w praktyce lekarza pierwszego kontaktu, tj. pacjent jest proszony o pobranie losowej próbki moczu do plastikowego kubka w placówce przychodni i 14 dni po Dom.

Zarządzanie danymi: Wszystkie dane będą wprowadzane do bazy danych, która będzie powiązana z różnymi rejestrami krajowymi w celu uzyskania szczegółowych danych dotyczących ogólnych informacji na poziomie pacjenta. Dane będą sprawdzane pod kątem błędów wprowadzania danych i wartości ekstremalnych przy użyciu tabel, wykresów i określonych poleceń SAS 9.03.

Zmienne: biorąc pod uwagę wielowymiarowe i wielowymiarowe modele, które trzeba będzie zbudować, aby dokładnie odpowiedzieć na cele, uwzględnione zostaną następujące zmienne wraz z odpowiednimi źródłami danych:

Poziom pacjenta

Dane demograficzne pacjentek (płeć, wiek), dyzuria, częstość oddawania moczu, ciśnienie nadłonowe, wielomocz, gorączka (>38oC), drżenie, nieprzyjemny zapach moczu, dolegliwości ginekologiczne (upławy, świąd), ból krzyża, krew w moczu. Liczba dni od pojawienia się pierwszego objawu. Badanie diagnostyczne: diagnoza, leczenie, nasilenie objawów, uciążliwość, wpływ na codzienne czynności. Poprzednia hospitalizacja w ciągu ostatniego roku: rozpoznanie, data wypisu. Zużycie antybiotyków w ciągu ostatniego roku.

Poziom lekarza rodzinnego Liczba konsultacji w godzinach przyjęć z powodu dyzurii i/lub częstotliwości jako główny motyw konsultacji, dane demograficzne lekarzy POZ, liczba pacjentów na liście lekarzy POZ, przyłóżkowe badanie moczu: rodzaj przychodni -testy pielęgnacyjne dostępne w praktyce, marka i specyfikacje techniczne dla każdego testu. Uczestnictwo w kursach dotyczących wykonywania testów.

Analiza statystyczna: Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu SAS 9.03. Porównanie proporcji zostanie przeprowadzone za pomocą testu chi-kwadrat. W przypadku pierwszych dwóch celów wynik posiewu moczu będzie używany jako złoty standard, wartość odcięcia >=103cfu/ml lub czysty wzrost E. coli, a > 10 4 dla organizmów bardziej nietypowych lub mieszanych wzrost zostanie wykorzystany do zdefiniowania hodowli dodatniej, a my obliczymy czułość, swoistość, wartość predykcyjną ujemną i dodatnią wartość predykcyjną dla każdego podejścia diagnostycznego w stosunku do złotego standardu.

W odniesieniu do trzeciego celu przepisywanie antybiotyków i wybór właściwego antybiotyku zostaną zoperacjonalizowane jako binarne zmienne zależne w modelu regresji logistycznej, podczas gdy dla dwóch ostatnich celów liczba dni do wyleczenia objawowego i mikrobiologicznego będzie analizowana jako ciągłe zmienne zależne w wielokrotnym model regresji liniowej. W zależności od liczby przypadków objętych jednomiesięczną i trzymiesięczną obserwacją wyleczenia mikrobiologicznego opracowany zostanie model regresji Poissona.

Technika dopasowywania wyniku skłonności zostanie zastosowana w celu skorygowania nierównowagi przed testem w różnych grupach podejść terapeutycznych w celu uzyskania obiektywnych szacunków wpływu testów na główne wyniki i stworzenia charakterystycznej dla uczestników równowagi między grupami.

Obliczenia próbki Do porównania prawidłowego stosowania antybiotyków w 16 profilach diagnostycznych potrzebne będą różne wielkości próbek. Ze względu na obserwacyjny projekt badania nie znamy jeszcze z całą pewnością rozkładu profili diagnostycznych, więc przynajmniej mamy do czynienia z dwiema próbami o wielkości, do której dążymy. Pierwszy z nich ma na celu dostrzeżenie klinicznie istotnej 10% różnicy we właściwym stosowaniu antybiotyków przy porównaniu profili diagnostycznych wpływających na decyzję podczas konsultacji z profilami diagnostycznymi mającymi wpływ na decyzję po konsultacji.

Założenia są następujące: a) 4 profile diagnostyczne, które mają wpływ na decyzję podczas konsultacji, stosuje się u 60% pacjentów, b) prawidłowa decyzja jest podjęta u 60% pacjentów z tej grupy, natomiast c) prawidłowa decyzja podczas konsultacja jest podejmowana tylko u 40% pacjentów, u których wykonywany jest którykolwiek z pozostałych 12 profili diagnostycznych. Będziemy potrzebować 60 gabinetów rekrutujących po 15 pacjentów (n=900). Korelacja wewnątrzklasowa =0,2, α=0,05 i β=0,2.

Druga wielkość próby dotyczy wykrycia częstości występowania bakterii E. coli wytwarzających ESBL między 0 a 6% u pacjentów z podejrzeniem ZUM w podstawowej opiece zdrowotnej. Nasze założenia do obliczenia próbki są następujące: a) 60% pacjentów z objawami nie ma posiewu dodatniego, b) 80% pacjentów z dodatnim posiewem jest zakażonych szczepem E.Coli. Dlatego potrzebujemy 1500 pacjentów z podejrzeniem ZUM zgłaszających się do podstawowej opieki zdrowotnej, aby wykryć występowanie E. coli opornej na ESBL w zakresie od 0 do 6% z 95% przedziałem ufności.

Etyka

Badanie nie stanowi żadnego ryzyka dla pacjentów ze względu na projekt obserwacyjny. Oznacza to, że proces diagnostyczny i leczenie będą rejestrowane tak, jak ma to miejsce w codziennej praktyce. Uczestnictwo w badaniu oznacza dla pacjenta, że ​​musi on przez 7 dni prowadzić dzienniczek dotyczący objawów i powinien być gotowy na kontakt po 3 i 14 dniach ze strony personelu przychodni w celu ustalenia, czy wypełnił dzienniczek , przesłał ją do jednostki badawczej i wysłał drugą próbkę do działu mikrobiologii. W związku z tym na przebieg objawów/choroby nie ma wpływu fakt uczestniczenia lub nieuczestniczenia w badaniu.

O badaniu zostanie poinformowany cały personel każdej z przychodni, więc jak tylko pacjent zgłosi się do przychodni w związku z objawami wymienionymi w części dotyczącej kryteriów włączenia, otrzyma pierwszą informację o badaniu.

Pierwsza osoba kontaktowa (tj. sekretarka, pielęgniarka, lekarz pierwszego kontaktu) zapyta pacjenta, czy jest zainteresowany udziałem w projekcie, którego celem jest poprawa postępowania z pacjentami z podejrzeniem zakażenia dróg moczowych. Jeśli osoba jest zainteresowana udziałem w badaniu, otrzyma ulotkę z informacjami o badaniu. Z tą ulotką można zapoznać się w oczekiwaniu na konsultację.

Jeśli pacjent ma dodatkowe pytania, odpowie na nie podczas konsultacji, aby zapewnić prywatność. Pacjent może mieć osobę towarzyszącą, jeśli uzna to za konieczne do podjęcia świadomej i przemyślanej decyzji. Jednak ze względu na to, że objawy te są dolegliwościami ostrymi i niezagrażającymi życiu, w codziennej praktyce pacjentka korzysta z przychodzenia w pojedynkę. Oznacza to, że aby zagwarantować, że pacjent podejmie niezależną decyzję, personel jest poinstruowany, aby podkreślać pacjentom, że mają tyle czasu, ile chcą pomyśleć, mogą zadawać pytania i mieć pewność, że odmówią udział w projekcie nie zmieni normalnego procesu diagnostycznego i leczenia.