检查通过减少皮肤乳头的乳房切除术和基于植入物的乳房重建实现的美容效果、生活质量和患者满意度，并将其与经典的保留皮肤乳房切除术和基于植入物的乳房重建手术进行比较

简介 全乳切除的指征主要是正确肿瘤治疗的一部分，但其次，对于基因检测呈阳性的高危患者，切除全乳可以起到预防作用。 在现代乳房手术中，乳房切除术意味着切除整个腺体组织。 手术可以在没有禁忌症（例如 皮肤浸润，乳腺癌转移），通过保留乳头乳晕复合体（NAC）和实质上方的皮肤层（乳头保留乳房切除术，NSM）通过去除整个或部分 NAC（保留皮肤的乳房切除术，SSM） ) 或通过去除乳头但保留乳晕（乳晕保留乳房切除术，ASM）。 重要的是要强调，与由经验丰富且合格的乳腺外科医生提供的 SSM、ASM 和 NSM 技术的经典单纯性乳房切除术类似，完成了乳腺的完全肿瘤切除[1]。

先进的乳房切除术技术的本质在于它们确保了根治性肿瘤切除术与即刻（immediate breast reconstruction，IBR）或延迟即刻乳房重建手术（de​​layed immediate breast reconstruction，D-IBR）（在手术过程中插入组织扩张器）的结合。第一次手术，然后作为第二步将其替换为硅胶植入物）。 它避免了远距离皮瓣手术的所有负担和负面影响，如供体疤痕、运动丧失等。 一步或两步乳房切除术后乳房重建手术主要是基于植入物的技术和不太常见的自体组织技术，如远处带蒂皮瓣或游离皮瓣。 组织扩张器或硅胶植入物主要放置在肌肉下位置，但也可以插入大胸肌前方的皮下位置。 可以用生物（所谓的脱细胞真皮基质）或合成材料（Ultrapro mesh）加强植入物的下极甚至整个表面的覆盖，以减少植入物对保存皮肤的压力负荷，随后的皮肤穿孔等植入物的损失。

关于即刻或延迟即刻乳房切除术后乳房重建技术的国际文献非常广泛，而且这些手术与肿瘤治疗（如辅助放疗）之间的相关性是众所周知的 [2]。 根据目前可用的证据，重建技术不会对肿瘤结果产生不利影响，因此这些乳房手术技术如今被认为是晚期乳腺癌手术的标准程序[3]。 乳房切除术后乳房重建手术是众所周知的有效康复程序，对并发症发生率低和患者满意度高的患者具有显着的心理肿瘤学益处。 [4, 5]。 然而，乳房切除术后乳房重建手术需要更复杂的手术技术、特殊的专业知识、更长的手术时间和比单纯性乳房切除术高得多的成本。

选择乳腺癌晚期乳房切除术（SSM/NSM/ASM）的类型取决于病变的位置、乳房的大小及其下垂。 NSM 的绝对禁忌症是乳头佩吉特病、血性分泌物、皮肤和乳头浸润。 相对禁忌症包括下垂/下垂或大/较大的乳房以及乳头和肿瘤之间的距离小于 2 厘米。 为了获得最佳的美容效果，保留 NAC 变得至关重要，同时广泛使用保留皮肤的乳房切除术。 在去除整个腺体组织的过程中保留皮肤层和 NAC，通过避免减少突出、乳头重建手术和乳头纹身来提高乳房重建的效率。 由于乳房下垂/下垂而患有 SSM 而不是 NSM 的患者的美容效果和生活质量被证明是不利的 [6]。 大量研究证明，采用适当技术的 NSM 是一种肿瘤学上可靠的方法，因此它已成为多个国际协议的一部分 [7]。 在大容量下垂/下垂乳房的情况下，NSM 和最佳的基于植入物的乳房重建只能通过减少乳房的皮肤层来实现。 皮肤减少乳头保留乳房切除术 (SRNSM) 的最佳手术技术尚未标准化。 由于缺乏与 NAC 血液供应、手术安全性、并发症发生率和肿瘤根治性相关的高质量证据和知识，该技术尚未得到广泛普及 [8, 9]。

我们目前的研究验证了 SRNSM 手术技术，并将其结果与经典 SSM 和延迟即刻重建的结果进行了响应适应性前瞻性研究的比较。

研究目的 这是一项具有长期随访的反应适应性 (RAR) [10] 前瞻性随机研究，该临床研究的目的是通过定性和定量指标来衡量美容效果的变化、使用标准化技术保留乳头的皮肤切除术、SRNSM 和 SSM 以及标准化水平皮肤切口延迟即刻乳房重建后的生活和患者满意度。

根据我们的假设，与 SSM 相比，对下垂/下垂乳房采用标准化技术的 SRNSM 是一种安全的手术。 它还通过避免突出的减少、后期乳头重建手术和乳晕纹身的需要，提高了 SRNSM 的美容效果，去除了整个腺体组织。

在我们的研究中，我们提出，与众所周知且广泛研究的 SSM 之一相比，我们目前的标准化 SRNSM 技术能够执行类似的肿瘤学安全的整个腺体组织切除，并发症发生率低，适合辅助治疗。 此外，它可以提供比 SSM 更好的美容效果（不去除 NAC，保持突起，并且不需要进一步的乳头重建或纹身），并具有长期保持的高患者满意度。

患者和方法 参与研究是自愿的。 在这项反应适应性 (RAR) 前瞻性随机研究中，使用的标准化 SSM 被认为是文献和我们部门的常规程序。

根据文献，SRNSM 技术并未广泛使用。 SSM 或 SRNSM 后的重建手术无论是在技术上还是在适应症上都不代表我们患者的新外科手术，该前瞻性试验仅保证定量和定性数据收集。 应用肿瘤学疗法不受该研究的影响，仍然遵循研究所术前和术后多学科乳腺癌委员会的决定。

与研究所的方案相比，该研究不会以任何方式改变复杂的肿瘤治疗。

本研究中的反应适应性分类意味着为患者选择最佳手术技术不受临床试验的影响。 手术技术的选择是基于我们长期使用的决策模型（绝对和相对禁忌症），并针对患者的肿瘤疾病（例如。 乳头切除），肿瘤的位置，根据皮肤的受累和佩吉特病的存在（SRNSM vs SSM），这与我们治疗研究外患者的方式相同。

因此，在科学意义上，本研究不涉及常规治疗方案以外的治疗。

研究的主要终点：

使用相关性分析来衡量在一年、两年、三年、四年和五年的随访中，不同手术技术在肿瘤控制、美容效果、生活质量和患者满意度方面的客观变化和随时间的变化。

研究的次要终点 根据这项研究的结果，目的是确定早期和晚期术后并发症的发生率、手术负担（手术时间、住院时间）。

患者

- 65 岁以下患有单侧或双侧原发性乳腺癌（临床 0-III 期），需要保留皮肤乳房切除术、保留乳头乳房切除术或患者需要独立于腋窝手术的风险降低乳房切除术，立即或延迟立即植入重建。

排除标准：

• 如果患者不自愿参加检查或随访
• 年龄超过 65 岁或一般健康状况不佳，即使没有肿瘤疾病，估计预期寿命也少于 2 年
• 既往史恶性浸润性肿瘤（非黑色素瘤皮肤肿瘤除外）
• 由于妊娠相关乳腺癌而进行的乳房切除术和重建术
• 先前的乳房手术（例如 美容手术、乳房固定术）和/或乳房或腋窝放疗
• 恶性肿瘤经病理检查未完全切除
• 严重的非手术（例如 放射治疗）并发症，这可能会影响美学和功能结果
• 自身免疫性疾病
• 癌性乳腺炎
• 癌性淋巴管炎
• SSI 引起的开放性伤口治疗
• 长期使用类固醇，改变了皮肤的质量和结构
• 被寄养的患者，或精神上不合作的患者

术前检查：

• 身体检查
• 乳腺三联体检查
• 胸部 X 光
• 需要时进行腋窝超声和穿刺细胞学检查
• 需要根据肿瘤分期进行额外成像（靶向 X 射线、CT、MRI、PET）
• 常规血液学和验血分析
• 颈-乳头宽度、乳头中线宽度和乳头乳房下皱襞宽度的测量
• 乳晕水平和垂直直径的测量
• 乳房下垂的Regnault分类
• 照片文档（标准 5 个方向和举起手臂的 ap）
• 填写 BREAST-Q 问卷 [11]

记录数据：

年龄、体重、体重、BMI、皮肤类型（正常、非典型、脂溢性、脱水、水分过多（水肿））、术前罩杯大小、术前乳房不对称及其严重程度、既往病史、用药、吸烟习惯、肿瘤学数据、cTNM、pTN、病理数据、分子遗传亚型、乳房切除术的类型（SM、SSM、ASM、NSM）、初次重建的类型、新辅助和辅助治疗、腋窝治疗的类型、所用硅胶植入物的尺寸.

术后并发症按照 Clavien-Dindo 分类法进行分类。 [12, 13] I 级并发症不需要药物治疗或手术治疗（轻度炎症、非手术血肿或渗出、血清肿形成、部分皮肤/NAC 丢失、有限脂肪坏死、SSI 和淋巴水肿）。 II 级并发症是 I 级并发症，需要药物治疗或手术相互作用（抗生素治疗、SSI 导致的再缝合和慢性血清肿导致的多次穿刺）。 III 级并发症需要侵入性手术操作（血肿清除、需要再次手术的慢性炎症、严重的脂肪坏死、全皮肤/NAC 坏死和伤口裂开）。 IV级并发症是指暂时性器官衰竭。 V 级并发症会导致死亡。

本试验收集以下数据：术前颈-乳头宽度、乳头-中线宽度、乳头-IMF宽度、乳晕垂直和水平宽度、乳房下垂的Regnault分类，然后在随访期间重复上述测量（每 6 个月一次），并附有 BREAST-Q 问卷和 5 点李克特量表的平行照片文档和数据记录。 [14]

方法：

需要单侧 SSM 或 SRNSM 的入组患者已接受术前照片记录，他们填写了术前 BREAST Q 问卷和乳房下垂的 Regnault 分类。 在新辅助治疗的情况下，程序是相同的，患者选择和数据记录在术前进行。

现代切除乳腺（SSM 或 SRNSM）后的患者根据研究所多学科乳腺癌委员会的决定接受辅助治疗。 患者进行了身体测量，术后照片记录；他们在 4-6 填写了术后 BREAST Q 问卷。 一周，然后是第 3 个月和第 6 个月，然后每 6 个月一次。 患者随访至术后第 5 年末。

手术治疗 研究中检查的患者的治疗依赖于国家癌症研究所乳腺和肉瘤科的技术，包括 SM 对照组中的标准化 SSM。 （参见这些的详细描述：Z Mátrai、G Gulyás、T Kovács、M Kásler 肿瘤整形乳房手术的原则和实践。 Medicina Kiadó Zrt，2019 年。 11.6. 保留皮肤和保留乳晕的乳房切除术）[15]

根据美国国家癌症研究所的有效方案，腋窝手术可以是前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫术/腋窝阻滞清扫术，如果需要，根据乳腺癌的区域阶段进行腋窝和锁骨上区域的放射治疗. （另见 Z Mátrai、G Gulyás、T Kovács、M Kásler 肿瘤整形乳房手术的原则和实践。 Medicina Kiadó Zrt，2019 年。 8. fejezet：传统乳房手术，8.1.2。 腋窝淋巴结清扫术； 9. 乳腺癌前哨淋巴结活检）[15]

请参阅下面立即或延迟立即乳房重建的详细标准化技术：Z Mátrai、G Gulyás、T Kovács、M Kásler 肿瘤整形乳房手术的原则和实践。 Medicina Kiadó Zrt，2019 年。 11. fejezet 乳房切除术后乳房重建，11.4。 即刻乳房再造，11.8。 基于胸肌下/锯齿下植入物的乳房重建）[15]

SRNSM手术时根据乳房下垂情况选择减皮和切除整个腺体组织。

在直立位 C-D Regnault 上睑下垂的情况下，我们将皮肤标记为去上皮化，足迹和锁骨中点与乳头之间的线根据固定倒 T 技术继续向远端穿过下偏转线（图1/一个）。 根据倒 T 型技术，通过温和的去上皮去除皮下神经丛来进行皮肤缩小。 通过所谓的内侧皮瓣从内侧方向确保乳头的血液供应。 在 NAC 内侧，去上皮化应在最大程度保留皮下神经丛的情况下进行。 （图 1/B）必须在肌肉下和皮下间隙中保留胸骨旁穿支血管，因此要进行术前多普勒超声定位。 此后，根据倒 T 形切口进行整个乳腺的切除，从 NAC 横向引导经皮切口，并根据倒 T 形技术（图 1/C-D）进行辅助 T 形切口，标准化 NSM 手术（请参阅下面的详细手术技术：Z Mátrai、G Gulyás、T Kovács、M Kásler 肿瘤整形乳房手术的原则和实践。 Medicina Kiadó Zrt，2019 年。 11.7. 保留乳头的乳房切除术）[15]。 重要的是要注意，在去除整个腺体组织和胸肌下准备过程中，保留 2-4 是很重要的。 穿支血管是高度优先的，因为它们为内侧皮瓣提供血液供应，从而为乳头提供血液供应。 （图 1/E）在皮下可吸收缝线之后，通过连续缝合缝合伤口。 neo NAC 的位置和植入部位在皮肤层上的准备以及进一步的去上皮化在术中确定； IMF 和 neo 乳头之间的最佳距离为 7-9 厘米。 (图一楼)

使用和收集美容结果 标记中线和 IMF 后以站立姿势收集以下数据：颈-乳头宽度、乳头-中线宽度和乳头-IMF 宽度。

乳腺下垂检查一开始按Regnault分类进行。

照片文档以 5 个位置（前后 (ap)、45 度倾斜和 90 度横向）的标准方式执行，在 ap 方向上，手臂向上和向下，严格遵守个人隐私政策。 照片上的患者是匿名的，没有他们的脸，照片记录也没有佩戴珠宝。

生活质量通过 BREAST-Q 验证问卷进行测量。 据此，我们给出了 1-100 分的分数，衡量“对乳房的满意度”、“放射治疗带来的不适”、“性心理健康”和“身体健康”的变量。 我们在术前使用术前问卷，在术后使用术后问卷。 更高的比率表明更好的生活质量 [11]。 在手术前和手术后第 3 个月和每 6 个月填写问卷。 调查问卷也由单纯性乳房切除术组完成。

我们使用李克特量表 (1. 绝对不是，2：否，3：弃权，4：同意，4：绝对同意）根据照片记录评估主观审美结果（术前，对称化延迟重建后 4 周，然后第 3 个月和第 6 个月，每 6 次）个月 5 年）。 根据照片资料三，非参与的乳腺外科医生在没有沟通的情况下单独进行评估。 收集结果并取平均。

跟进：

• 随访与美国国家癌症研究所的外科和肿瘤随访相似，因此对患者没有负担
• 术前进行初步检查和数据登记，第二次检查在术后 4-6 周进行，然后在术后第 3 个月和第 6 个月进行，包括照片记录、身体测量、体重计算和 BREAST-Q 问卷。
• 此后，每 6 个月进行一次照片记录、身体测量、体重计算和 BREAST-Q 问卷检查，直到第 5 年。

研究的生物伦理学背景：

这是一项非干预性临床研究，由主管区域研究伦理委员会根据医疗法 164 / A. §​​ (2) 进行。

根据 23/2002，这项非介入性临床试验是在国家癌症研究所伦理委员会的许可下进行的。 (V.9.) 医疗法规。

研究人员承诺根据 WHO 临床试验质量管理规范（基于赫尔辛基宣言）和通用数据保护条例 (GDPR) 中有关国际伦理和科学质量要求的适用规定，保护患者的数据、照片文件人体试验的设计、实施、记录和报告原则。

数据收集和登记

- 使用计算机处理登记表和BREAST-Q问卷进行，BREAST-Q问卷是经过国际验证和授权的镜像翻译问卷。 数码照片文档（标准 5 方向，低臂和 ap 方向，高臂）

计划患者数：

临床研究的目的是通过长期随访和定性和定量指标来衡量在使用标准化技术皮肤减少乳头保留乳房切除术延迟即刻乳房重建后美容效果、生活质量和患者满意度的变化， SRNSM 和 SSM。 计划的子组包含 50-50 个案例。 计划患者数（计算患者数+10%）：50x2=100+10例

• 应包括 110 例。 患者纳入的计划时间：1,5-2 年

计划跟进时间：

术后计划随访时间为 5 年。 中期分析在 2 年中位随访期后进行。 最终分析在患者纳入期结束后 5 年进行。