Undersøke kosmetiske resultater, livskvalitet og pasienttilfredshet oppnådd med hudreduserende brystvortesparende mastektomi og implantatbasert brystrekonstruksjon, og sammenligne det med klassisk hudbesparende mastektomi og implantatbasert brystrekonstruksjonskirurgi

Innledning Indikasjonen på total brystfjerning er først og fremst en del av en korrekt onkologisk terapi, men for det andre kan fjerning av hele parenkymet være profylaktisk blant høyrisikopasienter med positiv genetisk testing. I moderne brystkirurgi betyr mastektomi fjerning av hele kjertelvevet. Kirurgi kan gjøres i fravær av kontraindikasjoner (f. hudinfiltrasjon, mastitis carcinomatosis), ved å bevare brystvorten-areola-komplekset (NAC) og hudlaget over parenkymet (nipple-sparing mastectomy, NSM) ved fjerning av hele eller deler av NAC (skin-sparing mastectomy, SSM) ) eller ved fjerning av brystvorten, men med bevaring av areola (areola-sparing mastectomy, ASM). Det er viktig å understreke at på samme måte som den klassiske simpleksmastektomien i tilfellene med SSM, ASM og NSM-teknikker levert av en erfaren og kvalifisert brystkirurg, utføres fullstendig onkologisk fjerning av brystkjertelen[1].

Essensen av avanserte mastektomiteknikker er at de sikrer kombinasjonen av radikal onkologisk reseksjon og umiddelbar (umiddelbar brystrekonstruksjon, IBR) eller forsinket umiddelbar brystrekonstruksjon (forsinket umiddelbar brystrekonstruksjon, D-IBR) (innsetting av en vevsekspander under første operasjon, deretter som et andre trinn erstatte den med et silikonimplantat). Den unngår all byrden og de negative effektene av fjernklaffkirurgi, som donorarr, tap av bevegelser osv. Ett eller to-trinns rekonstruktive brystoperasjoner etter mastektomi er hovedsakelig implantatbaserte teknikker og mindre vanlige autologe vevsteknikker som fjerntliggende pedikkelklaffer eller frie klaffer. Vevsekspanderen eller silikonimplantatet plasseres primært i en submuskulær posisjon, men kan også settes inn i en subkutan posisjon foran den store brystmuskelen. Dekningen av den nedre polen eller til og med hele overflaten av implantatet kan styrkes med biologisk (såkalt acellulær dermal matrise) eller syntetiske materialer (Ultrapro mesh) for å redusere implantatets trykkbelastning på den bevarte huden, den påfølgende huden perforering og dermed tap av implantatet.

Den internasjonale litteraturen om umiddelbar eller forsinket umiddelbar postmastektomi brystrekonstruktive teknikker er omfattende, og korrelasjonen mellom disse prosedyrene og de onkologiske behandlingene (som adjuvant strålebehandling) er velkjent [2]. I henhold til tilgjengelige bevis påvirker ikke rekonstruktive teknikker onkologisk utfall negativt, så disse brystkirurgiske teknikkene regnes i dag som standardprosedyrer i avansert brystkreftkirurgi [3]. Postmastektomi brystrekonstruksjonsoperasjoner er velkjent som effektive rehabiliteringsprosedyrer, med betydelige psyko-onkologiske fordeler for pasienter med lav komplikasjonsrate og høy pasienttilfredshet. [4, 5]. Rekonstruktiv kirurgi etter mastektomi krever imidlertid mer sofistikerte kirurgiske teknikker, spesiell ekspertise, lengre kirurgisk tid og betydelig høyere kostnader enn simpleks mastektomi.

Valg av type avansert mastektomi (SSM/NSM/ASM) av brystkreft avhenger av plasseringen av lesjonen, størrelsen på brystet og dets ptose. Absolutte kontraindikasjoner for NSM er Pagets sykdom i brystvorten, blodig utflod, hud- og brystvorteinfiltrasjon. Relative kontraindikasjoner omfatter pendoløst/ptotisk eller stort/større bryst og en avstand mellom brystvorten og svulsten på mindre enn 2 cm. For å oppnå de beste kosmetiske resultatene ble sparing av NAC av største betydning, med utbredt bruk av hudbesparende mastektomier. Å skåne hudlaget og NAC under fjerning av hele kjertelvevet fremmer effektiviteten av brystrekonstruksjon ved å unngå reduksjon av projeksjon, brystvorte rekonstruksjonskirurgi og brystvorte tatovering. De kosmetiske resultatene og livskvaliteten til de pasientene som hadde SSM i stedet for å ha NSM på grunn av pendoløst/ptotisk bryst er beviselig ugunstig [6]. Tallrike studier har bevist at NSM med riktig teknikk er en onkologisk pålitelig metode, og derfor har den blitt en del av flere internasjonale protokoller [7]. Når det gjelder pendel-/ptotiske bryster med høyt volum, er NSM og optimal implantatbasert brystrekonstruksjon kun oppnåelig ved reduksjon av brystets hudlag. Den optimale kirurgiske teknikken for hudreduserende brystvortesparing mastektomi (SRNSM) er ikke standardisert ennå. På grunn av mangel på høykvalitets bevis og kunnskap knyttet til blodtilførselen til NAC, sikkerhet ved prosedyren, komplikasjonsfrekvens og onkologisk radikalitet, har teknikken ikke vunnet utbredt popularitet [8, 9].

Vår nåværende studie validerer SRNSM-operativteknikken, og sammenligner også resultatene med resultatene fra klassisk SSM og forsinket umiddelbar rekonstruksjon i en responsadaptiv prospektiv studie.

Målet med studien Dette er en respons-adaptiv (RAR) [10] prospektiv randomisert studie med langtidsoppfølging og målet med denne kliniske studien er å måle med kvalitative og kvantitative indikatorer endringene i kosmetiske resultater, kvalitet på liv og pasienttilfredshet etter forsinket- umiddelbar brystrekonstruksjon med standardisert teknikk Skin Reducing Nipple sparing mastektomi, SRNSM og SSM med standardisert horisontalt hudsnitt.

I følge vår hypotese er SRNSM med standardisert teknikk på pendel-/ptotiske bryster en sikker prosedyre sammenlignet med SSM. Det fremmer også den kosmetiske effekten av SRNSM med fjerning av hele kjertelvevet gjennom å unngå reduksjon av projeksjon, behovet for senere brystvorte-rekonstruksjonskirurgi og av areola-tatovering.

I vår studie foreslår vi at sammenlignet med en av de velkjente og mye undersøkte studerte SSM, er vår nåværende standardiserte SRNSM-teknikk i stand til å utføre lignende onkologisk sikker fjerning av hele kjertelvev, med lav komplikasjonsrate, imøtekommende for adjuvante behandlinger. Videre kan det gi overlegne kosmetiske resultater enn SSM (NAC fjernes ikke, projeksjonen opprettholdes, og det er ikke behov for ytterligere brystvortens rekonstruksjon eller tatovering) med høy pasienttilfredshet som opprettholdes på lang sikt.

Pasienter og metode Det er frivillig å delta i studien. I denne respons-adaptive (RAR) prospektive randomiserte studien anses den brukte standardiserte SSM å være rutineprosedyrer i litteraturen og i vår avdeling også.

I følge litteraturen er SRNSM-teknikken ikke en mye brukt prosedyre. Den rekonstruktive kirurgien etter SSM eller SRNSM representerer ikke nye kirurgiske prosedyrer for våre pasienter verken i deres teknikk eller i indikasjonen, denne prospektive studien garanterer kun kvantitativ og kvalitativ datainnsamling. Anvendte onkologiske terapier er upåvirket av studien og følger fortsatt beslutningene fra instituttets preoperative og postoperative multidisiplinære brystkreftkomité.

Studien endrer ikke den komplekse onkologiske behandlingen på noen måte sammenlignet med instituttets protokoll.

Respons-adaptiv klassifisering i denne studien betyr at valget av optimal operasjonsteknikk for pasienten ikke påvirkes av den kliniske studien. Valget av kirurgisk teknikk er basert på beslutningsmodellene som vi bruker i lang tid (absolutte og relative kontraindikasjoner), og laget individuelt for pasientens onkologiske sykdom (f. fjerning av brystvorten), plassering av svulsten, i samsvar med involvering av huden og eksistensen av Pagets sykdom (SRNSM vs SSM), som er på samme måte som vi behandler våre pasienter utenfor studien.

Derfor, i vitenskapelig forstand, involverer ikke denne studien andre behandlinger enn rutinemessige behandlingsprotokoller.

Primært endepunkt for studien:

Bruke korrelasjonsanalyse for å måle objektive endringer og endringene over tid i onkologisk kontroll, kosmetiske resultater, livskvalitet og pasienttilfredshet oppnådd ved ulike kirurgiske teknikker ved ett, to, tre, fire og fem års oppfølging.

Sekundære endepunkter for studien Basert på resultatene fra denne studien er målet å bestemme frekvensen av tidlige og sene postoperative komplikasjoner, prosedyrebelastning (operasjonslengde, sykehusinnleggelse).

Pasienter

- Under 65 år med uni- eller bilateral primær brystkreft (klinisk stadium 0-III), som trenger hudsparende mastektomi, brystvortesparende mastektomi eller pasienter krever risikoreduserende mastektomi uavhengig av aksillær kirurgi, med umiddelbar eller forsinket umiddelbar implantatbasert gjenoppbygging.

Ekskluderingskriterier:

• I tilfelle pasienten ikke melder seg frivillig til undersøkelsen eller oppfølgingene
• Alder over 65 år eller dårlig generell helsetilstand, der forventet levealder vil være mindre enn 2 år selv uten svulstsykdommen
• Ondartet invasiv svulst i tidligere historie (unntatt hudsvulster som ikke er melanom)
• Mastektomi og rekonstruksjon utført på grunn av graviditetsassosiert brystkreft
• Tidligere brystoperasjoner (f.eks. estetisk kirurgi, mastopeksi) og/eller strålebehandling på brystet eller i aksillen
• Ondartet svulst fjernes ikke fullstendig med patologisk undersøkelse
• Alvorlig ikke-kirurgisk (f.eks. strålebehandling) komplikasjon, som kan påvirke de estetiske og funksjonelle resultatene
• Autoimmune sykdommer
• Mastitis carcinomatosa
• Lymphangitt carcinomatosa
• Åpent sårbehandling på grunn av SSI
• Langvarig steroidbruk, som endret hudens kvalitet og struktur
• Pasient i fosterhjem, eller psykisk ikke-samarbeidende pasient

Preoperativ undersøkelse:

• Fysisk undersøkelse
• Triplettundersøkelse av brystet
• Røntgen av brystet
• Aksillær ultralyd med aspirasjonscytologi ved behov
• Nødvendig tilleggsavbildning basert på den onkologiske iscenesettelsen (målrettet røntgen, CT, MR, PET)
• Rutinemessig hematologisk og blodprøveanalyse
• Målinger av brystvortens bredde, brystvortens midtlinjebredde og brystvortens inframamma-foldbredde
• Måling av horisontal og vertikal diameter på areola
• Regnault Klassifisering av brystptose
• Bildedokumentasjon (standard 5 retninger og ap med hevede armer)
• Fylle ut BREAST-Q spørreskjemaet [11]

Registrerte data:

Alder, vekt, kroppsmasse, BMI, hudtypetypisering (normal, atypisk, seborrheal, dehydrert, hyperhydrert (ødamatisk)), preoperativ koppstørrelse, tilstedeværelse av preoperativ brystasymmetri og dens alvorlighetsgrad, tidligere historie, medisinering, røykevaner, onkologiske data , cTNM, pTN, patologiske data, molekylærgenetisk subtype, type mastektomi (SM, SSM,ASM, NSM), type primær rekonstruksjon, neoadjuvant og adjuvant terapi, type aksillær behandling, , størrelsen på brukte silikonimplantat(er) .

Postoperative komplikasjoner ble klassifisert etter Clavien-Dindo-klassifisering. [12, 13] Grad I-komplikasjon krever ikke medisinering eller kirurgisk behandling (lette betennelser, ikke-kirurgisk hematom eller suffusjon, seromdannelse, delvis hud-/NAC-tap, begrenset fettnekrose, SSI og lymfødem). Grad II komplikasjon er en grad I komplikasjon som krever medisinering eller kirurgisk interaksjon (antibiotisk terapi, gjenoppbygging på grunn av SSI og multippel punktering på grunn av kronisk serom). Grad III komplikasjon krever invasiv kirurgisk handling (hematomevakuering, kronisk betennelse som krever reoperasjon, alvorlig fettnekrose, full hud/NAC nekrose og såravfall). Grad IV komplikasjon betyr midlertidig organsvikt. Grad V-komplikasjon er en som fører til døden.

Følgende data er samlet inn i denne studien: preoperativ jugulum-brystvortebredde, brystvorte-midtlinjebredde, brystvorte-IMF-bredde, vertikal og horisontal bredde på areola, Regnault-klassifisering av brystptosen og deretter gjenta målingene ovenfor under oppfølgingen ( hver 6. måned) med parallell bildedokumentasjon og dataregistrering av BREAST-Q spørreskjema og 5 punkts Likert-skala. [14]

Metoder:

Påmeldte pasienter som krever unilateral SSM eller SRNSM har gjennomgått preoperativ fotodokumentasjon, de fylte ut preoperativ BREAST Q spørreskjema og Regnault Klassifikasjon av brystptosen. Ved neoadjuvant terapi er prosedyren den samme og pasientvalg og dataregistrering utføres preoperativt.

Pasientene etter moderne fjerning av brystkjertelen (SSM eller SRNSM) får adjuvant terapi basert på vedtak fra det tverrfaglige brystkreftstyret ved Instituttet. Pasientene har gjennomgått kroppsmålinger, postoperativ fotodokumentasjon; de fylte ut postoperative BREAST Q spørreskjema i 4.-6. uke, deretter 3. og 6. måned, deretter hver 6. måned. Pasientoppfølging er til slutten av det 5. postoperative året.

Kirurgisk terapi Behandlingen av pasientene som ble undersøkt i studien var avhengig av teknikkene til bryst- og sarkomavdelingen ved National Cancer Institute inkludert standardisert SSM i SM-kontrollgruppen. (Se den detaljerte beskrivelsen av disse: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.6. Hudbesparende og areolabesparende mastektomi) [15]

I henhold til den gyldige protokollen til National Cancer Institute, kan operasjonen av aksillen være enten vaktpostlymfeknutebiopsi eller aksillær lymfadenektomi/aksillær blokkdisseksjon, om nødvendig med strålebehandling av aksillær- og supraklavikulær-regionen avhengig av det regionale stadiet av brystkreften. . (se også i Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Tradisjonell brystkirurgi, 8.1.2. Disseksjon av aksillær lymfeknute; 9. Sentinel lymfeknutebiopsi ved brystkreft) [15]

Se de detaljerte standardiserte teknikkene for umiddelbar eller forsinket umiddelbar brystrekonstruksjon nedenfor: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11. fejezet Rekonstruksjon etter mastektomi, 11.4. Umiddelbar brystrekonstruksjon, 11.8. Subpectoral/subserratus implantatbasert brystrekonstruksjon) [15]

Hudreduksjonen og fjerningen av hele kjertelvevet velges i henhold til brystets ptosis under SRNSM-kirurgi.

Ved stadium C-D Regnault ptosis i oppreist stilling markerer vi huden som skal de-epiteliseres, fotavtrykket og linjen mellom midtklavikulærpunktet og brystvorten fortsetter den distalt og krysser den nedre avbøyningslinjen i samsvar med stasjonær invertert T-teknikk (figur 1/A). I henhold til den omvendte T-teknikken utføres hudreduksjonen med skånsom deepitelisering som skåner den subdermale plexus. Blodtilførselen til brystvorten er sikret fra medial retning gjennom den såkalte mediale dermallappen. Medialt i forhold til NAC bør de-epitelisering utføres med maksimal sparing av subdermal plexus. (Figur 1/B) Det er viktig å skåne det parasternale perforatorkaret i det submuskulære og deretter i det subkutane rommet, derfor utføres preoperativ Doppler-ultralydlokalisering. Heretter utføres fjerning av hele brystkjertelen i henhold til det inverterte T-snittet, med et transdermalt snitt fra NAC som leder lateralt og et supplerende T-formet snitt i henhold til invertert T-teknikk (Figur 1/C-D), standardisert NSM-kirurgi ( se den detaljerte kirurgiske teknikken nedenfor: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.7. Brystbesparende mastektomi) [15]. Det er viktig å merke seg at under fjerning av hele kjertelvevet og subpectoral forberedelse, sparer 2-4. perforatorkar er av høy prioritet da disse gir blodtilførsel til den mediale hudfliken og dermed til brystvorten. (Figur 1/E) Etter de subkutane absorberbare stingene lukkes såret ved å kjøre sutur. Plasseringen av neo NAC og forberedelsen av implantatstedet på hudlaget med ytterligere de-epitelialisering bestemmes intraoperativt; den foretrukne avstanden mellom IMF og neo-nippelen er 7-9 cm. (Figur 1/F)

Bruk og innsamling av kosmetiske resultater Følgende data samlet inn i stående stilling etter markering av midtlinjen og IMF: brystvorte-bredde, brystvorte-midtlinje-bredde og brystvorte-IMF-bredde.

Brystptoseundersøkelsen utført til Regnault Classification i begynnelsen.

Bildedokumentasjonen utførte standardveien i 5 posisjoner (antero-posterior (ap), 45 grader skrå og 90 grader lateral), i ap retning begge veier armer opp og ned med streng overholdelse av personvernregler. Pasientene er anonyme på bildene uten ansikt, og bildedokumentasjonen utført uten smykker.

Livskvaliteten måles med BREAST-Q validert spørreskjema. I følge dette gir vi en skår i en 1-100 skala som måler variablene «tilfredshet med brystet», «ubehag ved strålebehandling», «psykoseksuelt velvære» og «fysisk velvære». Vi bruker preoperativt et preoperativt spørreskjema og postoperativt et postoperativt spørreskjema. Høyere rater viser bedre livskvalitet [11]. Spørreskjemaene fylles ut før inngrepet og etter operasjonen i 3. måned og hver 6. måned. Spørreskjemaet fylles også ut av simplex mastektomigruppen.

Vi bruker Likert-skalaen (1. definitivt ikke, 2: nei, 3: avstår, 4: enig, 4: absolutt enig) for å vurdere det subjektive estetiske resultatet basert på bildedokumentasjonen (preoperativ, 4 uker etter forsinket rekonstruksjon med symmetri, deretter 3. og 6. måned og hver 6. måneder 5 år lang). Basert på bildedokumentasjonen tre, gjør ikke-involverte brystkirurger evalueringen separat uten kommunikasjon. Resultatene samles inn og gjennomsnittsberegnes.

Følge opp:

• Oppfølgingen er lik den kirurgiske og onkologiske oppfølgingen i National Cancer Institute, så det er ikke en belastning for pasientene
• Primærkontroll og dataregistrering utført preoperativt, andre kontroll utført 4-6. uke deretter 3. og 6. postoperativ måned med bildedokumentasjon, kroppsmål, kroppsmasseberegning og BREAST-Q spørreskjema.
• Etter dette utføres fotodokumentasjon, kroppsmål, kroppsmasseberegning og BREAST-Q spørreskjemaundersøkelse hver 6. måned frem til 5. år.

Den bioetiske bakgrunnen for studien:

Det er en ikke-intervensjonell klinisk studie utført av de kompetente regionale forskningsetiske komiteer i samsvar med medisinsk lov 164 / A. § ​​(2).

Denne ikke-intervensjonelle kliniske studien utføres med tillatelse fra den etiske komiteen ved National Cancer Institute i henhold til 23/2002. (V.9.) Medisinsk forskrift.

Forskerne forplikter seg til å beskytte pasientens data, fotodokumentasjon i samsvar med WHOs god klinisk praksis (basert på Helsingfors-erklæringen) og gjeldende bestemmelser i General Data Protection Regulation (GDPR) angående de internasjonale etiske og vitenskapelige kvalitetskravene iht. design, oppførsel, dokumentasjon og rapporteringsprinsipper for tester utført på mennesker.

Datainnsamling og registrering

– Det utføres med registreringsarket for databehandling og BREAST-Q spørreskjema som er et internasjonalt validert og autorisert speiloversatt spørreskjema. Digital fotodokumentasjon (standard 5 retninger med senkede armer og ap-retning med hevede armer)

Planlagt antall pasienter:

Målet med den kliniske studien er å måle med en langsiktig oppfølging og med kvalitative og kvantitative indikatorer endringene i kosmetiske resultater, livskvalitet og pasienttilfredshet etter forsinket- umiddelbar brystrekonstruksjon med standardisert teknikk Skin Reducing Nipple sparing mastektomi, SRNSM og SSM. De planlagte undergruppene inneholder 50-50 saker. Planlagt antall pasienter (beregnet pasientantall pluss 10%): 50x2=100 +10 tilfeller

• 110 saker bør inkluderes. Planlagt tid for pasientinkludering: 1,5-2 år

Planlagt oppfølgingstid:

Planlagt oppfølgingstid etter operasjon er 5 år. Interimanalyse utført etter 2 års median oppfølgingsperiode. Endelig analyse utføres 5 år etter avsluttet pasientinkluderingsperiode.