Esaminando i risultati estetici, la qualità della vita e la soddisfazione del paziente ottenuti con la mastectomia con risparmio della pelle e con la ricostruzione mammaria basata su impianto e confrontandoli con la classica mastectomia con risparmio della pelle e la chirurgia ricostruttiva del seno con impianto

Introduzione L'indicazione all'asportazione totale del seno è innanzitutto parte di una corretta terapia oncologica, ma in secondo luogo l'asportazione dell'intero parenchima può essere profilattica nelle pazienti ad alto rischio con test genetico positivo. Nella moderna chirurgia del seno, mastectomia significa la rimozione dell'intero tessuto ghiandolare. La chirurgia può essere eseguita in assenza di controindicazioni (es. infiltrazione cutanea, mastite carcinomatosi), preservando il complesso capezzolo-areola (NAC) e lo strato cutaneo sovrastante il parenchima (mastectomia nipple-sparing, NSM) mediante asportazione totale o parziale del NAC (mastectomia skin-sparing, SSM) ) o mediante asportazione del capezzolo ma con la conservazione dell'areola (mastectomia con risparmio di areola, ASM). È importante sottolineare che analogamente alla classica mastectomia simplex nei casi di SSM, ASM e NSM tecniche fornite da un senologo esperto e qualificato, viene eseguita la completa asportazione oncologica della ghiandola mammaria[1].

L'essenza delle tecniche di mastectomia avanzata è che garantiscono la combinazione di resezione oncologica radicale e chirurgia ricostruttiva mammaria immediata (ricostruzione mammaria immediata, IBR) o ritardata-immediata (ricostruzione mammaria immediata ritardata, D-IBR) (inserimento di un espansore tissutale durante il prima operazione, poi come secondo passaggio sostituirlo con un impianto di silicone). Evita tutto il peso e gli effetti negativi della chirurgia del lembo a distanza, come cicatrici del donatore, perdita di movimenti, ecc. Gli interventi di chirurgia ricostruttiva del seno post-mastectomia in uno o due passaggi sono principalmente tecniche basate su impianti e meno comunemente tecniche di tessuti autologhi come lembi peduncolari distanti o lembi liberi. L'espansore tissutale o impianto di silicone viene posizionato principalmente in posizione sottomuscolare, ma può anche essere inserito in posizione sottocutanea davanti al grande muscolo pettorale. La copertura del polo inferiore o addirittura dell'intera superficie dell'impianto può essere rinforzata con materiali biologici (cosiddetta matrice dermica acellulare) o sintetici (rete Ultrapro) per ridurre il carico di pressione dell'impianto sulla pelle preservata, la conseguente perforazione e quindi la perdita dell'impianto.

La letteratura internazionale sulle tecniche di ricostruzione mammaria postmastectomia immediata o differita-immediata è ampia e la correlazione tra queste procedure e i trattamenti oncologici (come la radioterapia adiuvante) è ben nota [2]. Secondo le evidenze attualmente disponibili, le tecniche ricostruttive non influenzano negativamente l'esito oncologico, pertanto queste tecniche di chirurgia mammaria sono oggi considerate procedure standard nella chirurgia avanzata del carcinoma mammario[3]. Gli interventi chirurgici di ricostruzione del seno postmastectomia sono ben noti come procedure riabilitative efficaci, con significativi benefici psico-oncologici per i pazienti con bassi tassi di complicanze e alta soddisfazione del paziente. [4, 5]. La chirurgia ricostruttiva del seno postmastectomia richiede tuttavia tecniche chirurgiche più sofisticate, competenze speciali, tempi chirurgici più lunghi e costi significativamente più elevati rispetto alle mastectomie simplex.

La selezione del tipo di mastectomia avanzata (SSM/NSM/ASM) del carcinoma mammario dipende dalla localizzazione della lesione, dalle dimensioni del seno e dalla sua ptosi. Le controindicazioni assolute della NSM sono la malattia di Paget del capezzolo, le perdite di sangue, l'infiltrazione della pelle e del capezzolo. Le controindicazioni relative comprendono il seno pendulo/ptosico o di taglia grande/maggiore e una distanza tra capezzolo e tumore inferiore a 2 cm. Per ottenere i migliori risultati estetici, il risparmio della NAC è diventato di primaria importanza, con l'uso diffuso di mastectomie con risparmio di pelle. Il risparmio dello strato cutaneo e del NAC durante la rimozione dell'intero tessuto ghiandolare favorisce l'efficienza della ricostruzione del seno evitando la riduzione della proiezione, l'intervento chirurgico di ricostruzione del capezzolo e il tatuaggio del capezzolo. I risultati estetici e la qualità della vita di quei pazienti che hanno avuto SSM invece di avere NSM a causa del seno pendulo/ptosico sono dimostrati sfavorevoli [6]. Numerosi studi hanno dimostrato che la NSM con una tecnica adeguata è un metodo affidabile dal punto di vista oncologico, quindi è diventato parte di numerosi protocolli internazionali [7]. Nel caso del seno pendulo/ptotico ad alto volume, la NSM e la ricostruzione mammaria ottimale basata su impianto sono ottenibili solo mediante la riduzione dello strato cutaneo del seno. La tecnica chirurgica ottimale della mastectomia risparmiatrice del capezzolo con riduzione della pelle (SRNSM) non è stata ancora standardizzata. A causa della mancanza di prove e conoscenze di alta qualità relative all'afflusso di sangue di NAC, alla sicurezza della procedura, al tasso di complicanze e alla radicalità oncologica, la tecnica non ha guadagnato una popolarità diffusa [8, 9].

Il presente studio convalida la tecnica operativa SRNSM e confronta anche i suoi risultati con quelli della SSM classica e della ricostruzione ritardata-immediata in uno studio prospettico adattativo della risposta.

Scopo dello studio Questo è uno studio randomizzato prospettico adattativo alla risposta (RAR) [10] con un follow-up a lungo termine e lo scopo di questo studio clinico è misurare con indicatori qualitativi e quantitativi i cambiamenti nei risultati estetici, la qualità vita e soddisfazione del paziente dopo la ricostruzione del seno ritardata-immediata con tecnica standardizzata Mastectomia con risparmio di capezzoli con riduzione della pelle, SRNSM e SSM con incisione cutanea orizzontale standardizzata.

Secondo la nostra ipotesi, la SRNSM con tecnica standardizzata su mammelle pendule/ptotiche è una procedura sicura rispetto alla SSM. Promuove inoltre l'efficacia cosmetica di SRNSM con la rimozione dell'intero tessuto ghiandolare evitando la riduzione della proiezione, la necessità di un successivo intervento chirurgico di ricostruzione del capezzolo e del tatuaggio dell'areola.

Nel nostro studio proponiamo che rispetto a uno dei ben noti e ampiamente studiati SSM studiati, la nostra attuale tecnica SRNSM standardizzata sia in grado di eseguire una simile rimozione del tessuto della ghiandola oncologicamente sicura, con un basso tasso di complicanze, accomodante per i trattamenti adiuvanti. Inoltre, può fornire risultati estetici superiori rispetto a SSM (la NAC non viene rimossa, la proiezione viene mantenuta e non è necessaria un'ulteriore ricostruzione del capezzolo o tatuaggio) con un'elevata soddisfazione del paziente che viene mantenuta a lungo termine.

Pazienti e metodo La partecipazione allo studio è volontaria. In questo studio prospettico randomizzato con risposta adattiva (RAR), le SSM standardizzate utilizzate sono considerate procedure di routine in letteratura e anche nel nostro dipartimento.

Secondo la letteratura la tecnica SRNSM non è una procedura largamente utilizzata. La chirurgia ricostruttiva dopo SSM o SRNSM non rappresentano nuove procedure chirurgiche per i nostri pazienti né nella loro tecnica né nell'indicazione, questo studio prospettico garantisce solo la raccolta di dati quantitativi e qualitativi. Le terapie oncologiche applicate non sono influenzate dallo studio e seguono ancora le decisioni del comitato multidisciplinare per il cancro al seno preoperatorio e postoperatorio dell'Istituto.

Lo studio non modifica in alcun modo il complesso trattamento oncologico rispetto al protocollo dell'istituto.

La classificazione adattativa della risposta in questo studio significa che la scelta della tecnica chirurgica ottimale per il paziente non è influenzata dalla sperimentazione clinica. La scelta della tecnica chirurgica si basa sui modelli decisionali che utilizziamo da tempo (controindicazioni assolute e relative), e fatta individualmente per la patologia oncologica del paziente (es. rimozione del capezzolo), posizioni del tumore, in accordo con il coinvolgimento della pelle e l'esistenza della malattia di Paget (SRNSM vs SSM), che è lo stesso modo in cui trattiamo i nostri pazienti fuori dallo studio.

Pertanto, in senso scientifico, questo studio non prevede trattamenti diversi dai protocolli di trattamento di routine.

Endpoint primario dello studio:

Utilizzo dell'analisi di correlazione per misurare i cambiamenti oggettivi e i cambiamenti nel tempo del controllo oncologico, dei risultati estetici, della qualità della vita e della soddisfazione del paziente raggiunti dalle diverse tecniche chirurgiche a uno, due, tre, quattro e cinque anni di follow-up.

Endpoint secondari dello studio Sulla base dei risultati di questo studio, l'obiettivo è determinare il tasso di complicanze postoperatorie precoci e tardive, il carico procedurale (durata dell'intervento, ricovero).

Pazienti

- Di età inferiore ai 65 anni con carcinoma mammario primario uni- o bilaterale (stadio clinico 0-III), che necessitano di mastectomia con risparmio della pelle, mastectomia con risparmio del capezzolo o pazienti che richiedono una mastectomia con riduzione del rischio indipendentemente dalla chirurgia ascellare, con impianto immediato o ritardato-immediato basato ricostruzione.

Criteri di esclusione:

• Nel caso in cui il paziente non si offra volontario per l'esame o i follow-up
• Età superiore a 65 anni o cattive condizioni di salute generale, dove le aspettative di vita stimate sarebbero inferiori a 2 anni anche senza la malattia tumorale
• Tumore maligno invasivo nella storia passata (ad eccezione dei tumori cutanei non melanoma)
• Mastectomia e ricostruzione eseguite a causa di cancro al seno associato alla gravidanza
• Precedente intervento chirurgico al seno (ad es. chirurgia estetica, mastopessi) e/o radioterapia al seno o all'ascella
• Il tumore maligno non viene rimosso completamente con l'esame patologico
• Gravi non chirurgici (ad es. radioterapia) complicanza, che potrebbe influenzare i risultati estetici e funzionali
• Malattie autoimmuni
• Mastite carcinomatosa
• Linfangite carcinomatosa
• Terapia della ferita aperta a causa di SSI
• Uso di steroidi a lungo termine, che ha cambiato la qualità e la struttura della pelle
• Paziente in affido o paziente psichicamente non collaborativo

Esame preoperatorio:

• Esame fisico
• Triplo esame del seno
• Radiografia del torace
• Ecografia ascellare con citologia per aspirazione, se necessario
• Imaging aggiuntivo richiesto in base alla stadiazione oncologica (raggi X mirati, TC, RM, PET)
• Analisi ematologiche e analisi del sangue di routine
• Misurazioni della larghezza del giugulo-capezzolo, della larghezza della linea mediana del capezzolo e della larghezza del solco sottomammario del capezzolo
• Misurazione del diametro orizzontale e verticale dell'areola
• Regnault Classificazione della ptosi mammaria
• Documentazione fotografica (standard 5 direzioni e ap con braccia alzate)
• Compilazione del questionario BREAST-Q [11]

Dati registrati:

Età, peso, massa corporea, BMI, tipizzazione del tipo di pelle (normale, atipica, seborroica, disidratata, iperidratata (edamatica)), dimensione della coppa preoperatoria, presenza di asimmetria mammaria preoperatoria e sua gravità, anamnesi, farmaci, abitudine al fumo, dati oncologici , cTNM, pTN, dati patologici, sottotipo genetico molecolare, tipo di mastectomia (SM, SSM,ASM, NSM), tipo di ricostruzione primaria, terapia neoadiuvante e adiuvante, tipo di trattamento ascellare, , dimensione dell'impianto/i in silicone utilizzato/i .

Le complicanze postoperatorie sono state classificate seguendo la classificazione Clavien-Dindo. [12, 13] Le complicanze di grado I non richiedono farmaci o trattamento chirurgico (lievi infiammazioni, ematomi o soffusioni non chirurgici, formazione di sieromi, perdita parziale di pelle/NAC, necrosi grassa limitata, SSI e linfedema). La complicanza di grado II è una complicanza di grado I che richiede un'interazione farmacologica o chirurgica (terapia antibiotica, risutura dovuta a SSI e puntura multipla dovuta a sieroma cronico). La complicanza di grado III richiede un'azione chirurgica invasiva (evacuazione dell'ematoma, infiammazione cronica che richiede un reintervento, necrosi severa del grasso, necrosi dell'intera cute/NAC e deiscenza della ferita). Complicazione di grado IV significa insufficienza d'organo temporanea. La complicanza di grado V è quella che porta alla morte.

In questo studio vengono raccolti i seguenti dati: larghezza giugulo-capezzolo preoperatoria, larghezza capezzolo-linea mediana, larghezza capezzolo-FMI, larghezza verticale e orizzontale dell'areola, Classificazione di Regnault della ptosi mammaria quindi ripetendo le misurazioni di cui sopra durante il follow-up ( ogni 6 mesi) con documentazione fotografica parallela e registrazione dei dati del questionario BREAST-Q e scala Likert a 5 punti. [14]

Metodi:

I pazienti arruolati che richiedono SSM o SRNSM unilaterale sono stati sottoposti a documentazione fotografica preoperatoria, hanno compilato il questionario BREAST Q preoperatorio e la classificazione Regnault della ptosi mammaria. In caso di terapia neoadiuvante, la procedura è la stessa e la selezione del paziente e la registrazione dei dati vengono eseguite prima dell'intervento.

Le pazienti dopo l'asportazione moderna della ghiandola mammaria (SSM o SRNSM) ricevono una terapia adiuvante in base alla decisione del consiglio multidisciplinare del cancro al seno dell'Istituto. I pazienti sono stati sottoposti a misurazioni corporee, documentazione fotografica postoperatoria; hanno compilato il questionario BREAST Q postoperatorio nel 4-6. settimana poi 3° e 6° mese poi ogni 6 mesi . Il follow-up dei pazienti è fino alla fine del 5° anno postoperatorio.

Terapia chirurgica Il trattamento dei pazienti esaminati nello studio si è basato sulle tecniche del Breast and Sarcoma Department del National Cancer Institute includendo SSM standardizzato nel gruppo di controllo SM. (Vedi la descrizione dettagliata di questi: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia oncoplastica del seno. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.6. Mastectomia skin-sparing e areola-sparing) [15]

Secondo il protocollo valido del National Cancer Institute, l'intervento chirurgico dell'ascella può essere o biopsia del linfonodo sentinella o linfoadenectomia ascellare/dissezione del blocco ascellare, se necessario con radioterapia della regione ascellare e sopraclavicolare a seconda dello stadio regionale del carcinoma mammario . (vedi anche in Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia oncoplastica del seno. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Chirurgia tradizionale del seno, 8.1.2. Dissezione dei linfonodi ascellari; 9. Biopsia del linfonodo sentinella nel carcinoma mammario) [15]

Vedere le tecniche standardizzate dettagliate di ricostruzione mammaria immediata o ritardata-immediata di seguito: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia mammaria oncoplastica. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11. fejezet Ricostruzione mammaria postmastectomia, 11.4. Ricostruzione mammaria immediata, 11.8. Ricostruzione mammaria con impianto sottopettorale/sottoserrato) [15]

La riduzione della pelle e la rimozione dell'intero tessuto ghiandolare sono selezionate in base alla ptosi del seno durante l'intervento SRNSM.

In caso di ptosi di Regnault stadio C-D in posizione eretta si contrassegna la cute da disepitelizzazione, l'impronta e la linea tra il punto medioclavicolare e il capezzolo continuandola distalmente incrociando la linea di deflessione inferiore secondo la tecnica della T invertita stazionaria (Figura 1/A). Secondo la tecnica della T rovesciata, la riduzione cutanea viene effettuata con una delicata disepitelizzazione risparmiando il plesso sottocutaneo. L'afflusso di sangue al capezzolo è assicurato dalla direzione mediale attraverso il cosiddetto lembo dermico mediale. Medialmente al NAC, la disepitelizzazione deve essere eseguita con il massimo risparmio del plesso sottocutaneo. (Figura 1/B) È essenziale risparmiare il vaso perforante parasternale nello spazio sottomuscolare e poi sottocutaneo, pertanto si esegue la localizzazione preoperatoria Doppler-ecografia. D'ora in poi la rimozione dell'intera ghiandola mammaria viene eseguita secondo l'incisione a T invertita, con un'incisione transdermica dal NAC che porta lateralmente e un'incisione supplementare a forma di T secondo la tecnica a T invertita (Figura 1/C-D), chirurgia NSM standardizzata ( vedere la tecnica chirurgica dettagliata di seguito: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia mammaria oncoplastica. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.7. Mastectomia con risparmio del capezzolo) [15]. È importante notare che durante la rimozione dell'intero tessuto ghiandolare e della preparazione sottopettorale, risparmiando il 2-4. i vasi perforanti sono di alta priorità in quanto forniscono l'afflusso di sangue al lembo cutaneo mediale e quindi al capezzolo. (Figura 1/E) Dopo i punti riassorbibili sottocutanei, la ferita viene chiusa mediante sutura continua. La posizione del neo NAC e la preparazione del sito implantare sullo strato cutaneo con ulteriore disepitelizzazione viene determinata intraoperatoriamente; la distanza preferibile tra FMI e neo capezzolo è di 7-9 cm. (Figura 1/F)

Utilizzo e raccolta dei risultati estetici I seguenti dati raccolti in posizione eretta dopo aver contrassegnato la linea mediana e il FMI: larghezza giugulo-capezzolo, larghezza capezzolo-linea mediana e larghezza capezzolo-FMI.

L'esame della ptosi mammaria eseguito inizialmente secondo la Classificazione di Regnault.

La documentazione fotografica è stata eseguita nel modo standard in 5 posizioni (antero-posteriore (ap), 45 gradi obliqui e 90 gradi laterali), in direzione ap in entrambe le direzioni, braccia su e giù con la stretta aderenza alle politiche sulla privacy personale. I pazienti sono anonimi sulle immagini senza i loro volti e la documentazione fotografica eseguita senza gioielli.

La qualità della vita è misurata dal questionario convalidato BREAST-Q. In base a ciò, assegniamo un punteggio in una scala da 1 a 100 misurando le variabili di "soddisfazione del seno", "disagio da radioterapia", "benessere psicosessuale" e "benessere fisico". Usiamo preoperatoriamente un questionario preoperatorio e postoperatorio un questionario postoperatorio. Tassi più elevati mostrano una migliore qualità della vita [11]. I questionari vengono compilati prima della procedura e dopo l'intervento chirurgico nel 3° mese e ogni 6 mesi. Il questionario è compilato anche dal gruppo di mastectomia simplex.

Usiamo la scala Likert (1. assolutamente no, 2: no, 3: astenuto, 4: d'accordo, 4: decisamente d'accordo) per valutare il risultato estetico soggettivo sulla base della documentazione fotografica (preoperatorio, 4 settimane dopo la ricostruzione ritardata con simmetrizzazione, quindi 3° e 6° mese e ogni 6 mesi 5 anni). Sulla base della documentazione fotografica, tre chirurghi mammari non coinvolti effettuano la valutazione separatamente senza comunicazione. I risultati vengono raccolti e mediati.

Seguito:

• Il follow-up è simile al follow-up chirurgico e oncologico nel National Cancer Institute, quindi non è un onere per i pazienti
• Il controllo primario e la registrazione dei dati sono stati eseguiti prima dell'intervento, il secondo controllo è stato eseguito a 4-6 settimane quindi al 3° e 6° mese postoperatorio con documentazione fotografica, misurazioni corporee, calcolo della massa corporea e questionario BREAST-Q.
• Successivamente la documentazione fotografica, le misurazioni corporee, il calcolo della massa corporea e l'esame del questionario BREAST-Q eseguito ogni 6 mesi fino al 5° anno.

Il background bioetico dello studio:

Si tratta di uno studio clinico non interventistico condotto dai comitati etici di ricerca regionali competenti in conformità con la legge medica 164 / A. § ​​(2).

Questa sperimentazione clinica non interventistica viene eseguita con il permesso del Comitato Etico del National Cancer Institute secondo il 23/2002. (V.9.) Regolamento medico.

I Ricercatori si impegnano a proteggere i dati del paziente, la documentazione fotografica in conformità con la Buona Pratica Clinica dell'OMS (basata sulla Dichiarazione di Helsinki) e le disposizioni applicabili del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR) in merito ai requisiti internazionali di qualità etica e scientifica relativi a i principi di progettazione, conduzione, documentazione e comunicazione dei test condotti sugli esseri umani.

Raccolta dati e registrazione

- Viene eseguito con il foglio di registrazione per l'elaborazione informatica e il questionario BREAST-Q che è un questionario tradotto speculare validato e autorizzato a livello internazionale. Documentazione fotografica digitale (direzione standard 5 con bracci abbassati e direzione ap con bracci alzati)

Numero pianificato di pazienti:

Lo scopo dello studio clinico è misurare con un follow-up a lungo termine e con indicatori qualitativi e quantitativi i cambiamenti nei risultati estetici, nella qualità della vita e nella soddisfazione del paziente dopo la ricostruzione ritardata-immediata del seno con tecnica standardizzata Skin Reducing Nipple risparmiando mastectomia, SRNSM e SSM. I sottogruppi pianificati contengono 50-50 casi. Numero pianificato di pazienti (numero di pazienti calcolato più 10%): 50x2=100 +10 casi

• Dovrebbero essere inclusi 110 casi. Tempo pianificato di inclusione del paziente: 1,5-2 anni

Tempo di follow-up pianificato:

Il tempo di follow-up pianificato dopo l'operazione è di 5 anni. Analisi ad interim eseguita dopo un periodo di follow-up mediano di 2 anni. L'analisi finale viene eseguita 5 anni dopo la chiusura del periodo di inclusione del paziente.