De cosmetische resultaten, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid onderzoeken die zijn bereikt met huidverkleinende tepelsparende mastectomie en implantaatgebaseerde borstreconstructie, en deze te vergelijken met klassieke huidsparende mastectomie en implantaatgebaseerde borstreconstructieve operaties

Inleiding De indicatie van een totale borstverwijdering is in de eerste plaats het onderdeel van een correcte oncologische therapie, maar ten tweede kan de verwijdering van het volledige parenchym profylactisch zijn bij hoogrisicopatiënten met een positieve genetische test. Bij moderne borstchirurgie betekent borstamputatie het verwijderen van het gehele klierweefsel. Chirurgie kan worden uitgevoerd zonder contra-indicatie (bijv. huidinfiltratie, mastitiscarcinomatose), door behoud van het tepel-tepelhofcomplex (NAK) en de huidlaag boven het parenchym (tepelsparende mastectomie, NSM) door het geheel of een deel van de NAC te verwijderen (huidsparende borstamputatie, SSM ) of door verwijdering van de tepel maar met behoud van de tepelhof (areolasparende borstamputatie, ASM). Het is belangrijk om te benadrukken dat, vergelijkbaar met de klassieke simplex mastectomie in het geval van SSM-, ASM- en NSM-technieken, uitgevoerd door een ervaren en gekwalificeerde borstchirurg, de volledige oncologische verwijdering van de borstklier wordt uitgevoerd [1].

De essentie van geavanceerde mastectomietechnieken is dat ze zorgen voor de combinatie van radicale oncologische resectie en onmiddellijke (immediate borstreconstructie, IBR) of uitgestelde-onmiddellijke borstreconstructieve chirurgie (delayed direct breast reconstructie, D-IBR) (inbrengen van een weefselexpander tijdens de eerste operatie, daarna als tweede stap vervangen door een siliconenimplantaat). Het vermijdt alle last en negatieve effecten van operaties met flappen op afstand, zoals donorlittekens, bewegingsverlies enz. Borstreconstructieve operaties na een borstamputatie in één of twee stappen zijn voornamelijk op implantaten gebaseerde technieken en minder vaak autologe weefseltechnieken zoals pedikelflappen op afstand of vrije flappen. De weefselvergroter of het siliconenimplantaat wordt voornamelijk submusculair geplaatst, maar kan ook subcutaan vóór de grote borstspier worden ingebracht. De bedekking van de onderpool of zelfs het gehele oppervlak van het implantaat kan worden versterkt met biologische (zogenaamde acellulaire dermale matrix) of synthetische materialen (Ultrapro mesh) om de drukbelasting van het implantaat op de geconserveerde huid, de daaruit voortvloeiende huidirritatie, te verminderen. perforatie en dus het verlies van het implantaat.

De internationale literatuur over onmiddellijke of uitgestelde borstreconstructietechnieken na mastectomie is uitgebreid en de correlatie tussen deze procedures en de oncologische behandelingen (zoals adjuvante radiotherapie) is algemeen bekend [2]. Volgens het momenteel beschikbare bewijs hebben reconstructieve technieken geen nadelige invloed op de oncologische uitkomst, dus deze borstchirurgische technieken worden tegenwoordig beschouwd als standaardprocedures bij geavanceerde borstkankerchirurgie [3]. Borstreconstructieoperaties na mastectomie staan ​​bekend als effectieve revalidatieprocedures, met significante psycho-oncologische voordelen voor patiënten met weinig complicaties en hoge patiënttevredenheid. [4, 5]. Postmastectomie borstreconstructiechirurgie vereist echter meer geavanceerde chirurgische technieken, speciale expertise, langere operatietijd en aanzienlijk hogere kosten dan simplex borstamputaties.

Het selecteren van het type geavanceerde mastectomie (SSM/NSM/ASM) van borstkanker hangt af van de locatie van de laesie, de grootte van de borst en de ptosis. Absolute contra-indicaties van NSM zijn de ziekte van Paget van de tepel, bloederige afscheiding, huid- en tepelinfiltratie. Relatieve contra-indicaties omvatten hangende/ptotische of grote/grotere borsten en een afstand tussen de tepel en de tumor van minder dan 2 cm. Om de beste cosmetische resultaten te bereiken, werd het sparen van de NAC van het grootste belang, met wijdverbreid gebruik van huidsparende borstamputaties. Het sparen van de huidlaag en de NAC tijdens het verwijderen van het gehele klierweefsel bevordert de efficiëntie van de borstreconstructie door vermindering van projectie, tepelreconstructiechirurgie en tepeltatoeage te voorkomen. De cosmetische resultaten en kwaliteit van leven van die patiënten die SSM hadden in plaats van NSM vanwege hangende/ptotische borsten zijn bewezen ongunstig [6]. Talrijke studies hebben bewezen dat NSM met de juiste techniek een oncologisch betrouwbare methode is, vandaar dat het onderdeel is geworden van verschillende internationale protocollen [7]. In het geval van hangende/ptotische borsten met een hoog volume, zijn NSM en een optimale borstreconstructie op basis van implantaten alleen haalbaar door reductie van de huidlaag van de borst. De optimale chirurgische techniek van huidverkleinende tepelsparende borstamputatie (SRNSM) is nog niet gestandaardiseerd. Vanwege het gebrek aan hoogwaardig bewijs en kennis met betrekking tot de bloedtoevoer van NAC, de veiligheid van de procedure, het aantal complicaties en oncologische radicaliteit heeft de techniek geen grote populariteit gewonnen [8, 9].

Onze huidige studie valideert de SRNSM-operatieve techniek en vergelijkt ook de resultaten ervan met die van klassieke SSM en vertraagde-onmiddellijke reconstructie in een respons-adaptieve prospectieve studie.

Doel van de studie Dit is een respons-adaptieve (RAR) [10] prospectieve gerandomiseerde studie met een follow-up op lange termijn en het doel van deze klinische studie is om met kwalitatieve en kwantitatieve indicatoren de veranderingen in cosmetische resultaten, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid na uitgestelde-onmiddellijke borstreconstructie met gestandaardiseerde techniek Huidverkleinende tepelsparende borstamputatie, SRNSM en SSM met gestandaardiseerde horizontale huidincisie.

Volgens onze hypothese is SRNSM met gestandaardiseerde techniek op hangende/ptotische borsten een veilige procedure vergeleken met SSM. Het bevordert ook de cosmetische werkzaamheid van SRNSM met de verwijdering van het gehele klierweefsel door de vermindering van projectie, de noodzaak van latere tepelreconstructiechirurgie en tepelhoftatoeage te vermijden.

In onze studie stellen we voor dat in vergelijking met een van de bekende en uitgebreid onderzochte bestudeerde SSM, onze huidige gestandaardiseerde SRNSM-techniek in staat is om een ​​vergelijkbare oncologisch veilige verwijdering van het volledige klierweefsel uit te voeren, met een laag aantal complicaties, geschikt voor adjuvante behandelingen. Bovendien kan het superieure cosmetische resultaten opleveren dan SSM (NAC wordt niet verwijderd, projectie blijft behouden en er is geen verdere tepelreconstructie of tatoeage nodig) met een hoge patiënttevredenheid die op lange termijn behouden blijft.

Patiënten en methode Deelname aan het onderzoek is vrijwillig. In deze respons-adaptieve (RAR) prospectieve gerandomiseerde studie worden de gebruikte gestandaardiseerde SSM in de literatuur en ook op onze afdeling als routineprocedures beschouwd.

Volgens de literatuur is de SRNSM-techniek geen veelgebruikte procedure. De reconstructieve chirurgie na SSM of SRNSM vertegenwoordigt geen nieuwe chirurgische ingrepen voor onze patiënten, noch in hun techniek, noch in de indicatie, deze prospectieve studie garandeert alleen kwantitatieve en kwalitatieve gegevensverzameling. Toegepaste oncologische therapieën worden niet beïnvloed door de studie en volgen nog steeds de beslissingen van de preoperatieve en postoperatieve multidisciplinaire borstkankercommissie van het Instituut.

De studie verandert niets aan de complexe oncologische behandeling ten opzichte van het protocol van het instituut.

Responsadaptieve classificatie in deze studie betekent dat de keuze van de optimale chirurgische techniek voor de patiënt niet wordt beïnvloed door de klinische proef. De selectie van de chirurgische techniek is gebaseerd op de besluitvormingsmodellen die we al lang gebruiken (absolute en relatieve contra-indicaties), en wordt individueel gemaakt voor de oncologische ziekte van de patiënt (bijv. verwijdering van de tepel), locaties van de tumor, in overeenstemming met de betrokkenheid van de huid en het bestaan ​​van de ziekte van Paget (SRNSM versus SSM), wat dezelfde manier is waarop we onze patiënten buiten de studie behandelen.

Daarom omvat deze studie in wetenschappelijke zin geen andere behandelingen dan routinematige behandelprotocollen.

Primair eindpunt van de studie:

Het gebruik van correlatieanalyse om objectieve veranderingen en de veranderingen in de tijd te meten in oncologische controle, cosmetische resultaten, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid bereikt door verschillende chirurgische technieken na één, twee, drie, vier en vijf jaar follow-up.

Secundaire eindpunten van de studie Op basis van de resultaten van deze studie is het doel om het aantal vroege en late postoperatieve complicaties, procedurele belasting (duur van de operatie, ziekenhuisopname) te bepalen.

Patiënten

- jonger dan 65 jaar met uni- of bilaterale primaire borstkanker (klinisch stadium 0-III), die een huidsparende borstamputatie of een tepelsparende borstamputatie nodig hebben of patiënten die een risicoverlagende borstamputatie nodig hebben onafhankelijk van de okseloperatie, met onmiddellijke of uitgestelde implantaten wederopbouw.

Uitsluitingscriteria:

• In het geval dat de patiënt zich niet vrijwillig aanmeldt voor het onderzoek of de follow-ups
• Leeftijd boven 65 jaar of slechte algemene gezondheidstoestand, waarbij de geschatte levensverwachting zelfs zonder de tumorziekte minder dan 2 jaar zou zijn
• Kwaadaardige invasieve tumor in de voorgeschiedenis (behalve niet-melanoom huidtumoren)
• Mastectomie en reconstructie uitgevoerd vanwege zwangerschapsgerelateerde borstkanker
• Voorafgaande borstoperatie (bijv. esthetische chirurgie, mastopexie) en/of bestraling van de borst of oksel
• Kwaadaardige tumor wordt niet volledig verwijderd met pathologisch onderzoek
• Ernstige niet-chirurgische (bijv. radiotherapie) complicatie die de esthetische en functionele resultaten kan beïnvloeden
• Auto-immuunziekten
• Mastitis carcinomatosa
• Lymfangitis carcinomatosa
• Open wondtherapie vanwege POWI
• Langdurig gebruik van steroïden, waardoor de kwaliteit en structuur van de huid is veranderd
• Patiënt onder pleegzorg, of psychisch niet meewerkende patiënt

Preoperatief onderzoek:

• Fysiek onderzoek
• Tripletonderzoek van de borst
• Röntgenfoto van de borst
• Axillaire echografie met aspiratiecytologie indien nodig
• Vereiste aanvullende beeldvorming op basis van de oncologische stadiëring (gerichte röntgenfoto, CT, MRI, PET)
• Routinematige hematologische en bloedtestanalyse
• Metingen van jugulum-tepelbreedte, tepelmiddellijnbreedte en tepel-inframammary-plooibreedte
• Meting van horizontale en verticale diameter van tepelhof
• Regnault-classificatie van ptosis van de borsten
• Fotodocumentatie (standaard 5 richtingen en ap met geheven armen)
• Invullen van de BREAST-Q vragenlijst [11]

Geregistreerde gegevens:

Leeftijd, gewicht, lichaamsgewicht, BMI, huidtypetypering (normaal, atypisch, seborrheals, uitgedroogd, hypergehydrateerd (oedamatisch)), preoperatieve cupmaat, aanwezigheid van preoperatieve borstassymetrie en de ernst ervan, voorgeschiedenis, medicatie, rookgewoonten, oncologische gegevens , cTNM, pTN, pathologische gegevens, moleculair genetisch subtype, type borstamputatie (SM, SSM,ASM, NSM), type primaire reconstructie, neoadjuvante en adjuvante therapie, type okselbehandeling, , de grootte van gebruikte siliconenimplantaten .

Postoperatieve complicaties werden geclassificeerd volgens de Clavien-Dindo-classificatie. [12, 13] Graad I-complicaties vereisen geen medicatie of chirurgische behandeling (lichte ontstekingen, niet-chirurgisch hematoom of bloedspuwen, seroomvorming, gedeeltelijk verlies van huid/NAC, beperkte vetnecrose, SSI en lymfoedeem). Graad II-complicatie is een Graad I-complicatie die medicatie of chirurgische interactie vereist (antibioticatherapie, herhechting wegens SSI en meervoudige punctie wegens chronisch seroom). Graad III-complicatie vereist invasieve chirurgische actie (evacuatie van hematoom, chronische ontsteking die heroperatie vereist, ernstige vetnecrose, volledige huid/NAC-necrose en openspringen van wonden). Graad IV complicatie betekent tijdelijk orgaanfalen. Graad V complicatie is er een die tot de dood leidt.

De volgende gegevens worden in dit onderzoek verzameld: preoperatieve jugulum-tepelbreedte, tepel-middellijnbreedte, tepel-IMF-breedte, verticale en horizontale breedte van de tepelhof, Regnault-classificatie van de borstptosis en vervolgens het herhalen van bovenstaande metingen tijdens de follow-up ( elke 6 maanden) met parallelle fotodocumentatie en gegevensregistratie van de BREAST-Q-vragenlijst en 5-punts Likert-schaal. [14]

methoden:

Ingeschreven patiënten die unilaterale SSM of SRNSM nodig hebben, hebben preoperatieve fotodocumentatie ondergaan, ze hebben preoperatieve BREAST Q-vragenlijst en Regnault-classificatie van de borstptosis ingevuld. In het geval van neoadjuvante therapie is de procedure dezelfde en worden de patiëntselectie en gegevensregistratie preoperatief uitgevoerd.

De patiënten na moderne verwijdering van de melkklier (SSM of SRNSM) krijgen adjuvante therapie op basis van de beslissing van de multidisciplinaire borstkankerraad van het Instituut. De patiënten hebben lichaamsmetingen ondergaan, postoperatieve fotodocumentatie; ze vulden de postoperatieve BREAST Q-vragenlijst in de 4-6 in. week dan 3e en 6e maand daarna elke 6 maanden. De follow-up van de patiënt duurt tot het einde van het 5e postoperatieve jaar.

Chirurgische therapie De behandeling van de patiënten die in het onderzoek werden onderzocht, was gebaseerd op de technieken van de borst- en sarcoomafdeling van het National Cancer Institute, inclusief gestandaardiseerde SSM in de SM-controlegroep. (Zie de gedetailleerde beschrijving hiervan: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principes en praktijk van oncoplastische borstchirurgie. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.6. Huidsparende en tepelhofsparende mastectomie) [15]

Volgens het geldige protocol van het National Cancer Institute kan de operatie van de oksel een schildwachtklierbiopsie zijn of een axillaire lymfadenectomie/ axillaire blokkadedissectie, indien nodig met radiotherapie van het axillaire en supraclaviculaire gebied, afhankelijk van het regionale stadium van de borstkanker . (zie ook in Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principes en praktijk van oncoplastische borstchirurgie. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Traditionele borstchirurgie, 8.1.2. Axillaire lymfeklierdissectie; 9. Schildwachtklierbiopsie bij borstkanker) [15]

Zie de gedetailleerde gestandaardiseerde technieken van onmiddellijke of uitgestelde onmiddellijke borstreconstructie hieronder: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principes en praktijk van oncoplastische borstchirurgie. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11. fejezet Postmastectomie borstreconstructie, 11.4. Onmiddellijke borstreconstructie, 11.8. Subpectorale/subserratus implantaat gebaseerde borstreconstructie) [15]

De huidverkleining en het verwijderen van het gehele klierweefsel worden geselecteerd op basis van de ptosis van de borst tijdens de SRNSM-operatie.

In het geval van stadium C-D Regnault-ptosis in rechtopstaande positie markeren we de te de-epithelialiseren huid, de voetafdruk en de lijn tussen het midclaviculaire punt en de tepel die distaal doorgaat en de onderste deflectielijn kruist in overeenstemming met de stationaire omgekeerde T-techniek (Figuur 1/A). Volgens de omgekeerde T-techniek wordt de huidverkleining uitgevoerd met zachte de-epithelisatie waarbij de subdermale plexus wordt gespaard. De bloedtoevoer van de tepel wordt vanuit mediale richting beveiligd door de zogenaamde mediale huidflap. Mediaal van de NAC moet de-epithelisatie worden uitgevoerd met maximale sparring van de subdermale plexus. (Afbeelding 1/B) Het is van essentieel belang om het parasternale perforatorvat in de submusculaire en vervolgens in de subcutane ruimte te sparen, daarom wordt preoperatieve Doppler-ultrasone lokalisatie uitgevoerd. Voortaan wordt de volledige borstklier verwijderd volgens de omgekeerde T-incisie, met een transdermale incisie vanaf de NAC die lateraal leidt en een aanvullende T-vormige incisie volgens de omgekeerde T-techniek (Figuur 1/C-D), gestandaardiseerde NSM-chirurgie ( zie de gedetailleerde chirurgische techniek hieronder: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principes en praktijk van oncoplastische borstchirurgie. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.7. Tepelsparende borstamputatie) [15]. Het is belangrijk op te merken dat tijdens het verwijderen van het gehele klierweefsel en de subpectorale voorbereiding de 2-4. perforatorvaatjes hebben een hoge prioriteit omdat deze de mediale huidflap en daarmee de tepel van bloed voorzien. (Afbeelding 1/E) Na de onderhuidse resorbeerbare hechtingen wordt de wond gesloten door middel van een lopende hechting. De positie van de neo NAC en de voorbereiding van de implantatieplaats op de huidlaag met verdere de-epithelisatie wordt intraoperatief bepaald; de voorkeursafstand tussen de IMF en de neonippel is 7-9 cm. (Afbeelding 1/F)

Cosmetische resultaten gebruiken en verzamelen De volgende gegevens zijn verzameld in staande positie na het markeren van de middellijn en de IMF: jugulum-tepelbreedte, tepel-middellijnbreedte en tepel-IMF-breedte.

Het borstptosisonderzoek werd in het begin uitgevoerd volgens de Regnault-classificatie.

De fotodocumentatie presteerde op de standaardmanier in 5-positie (antero-posterieur (ap), 45 graden schuin en 90 graden lateraal), in ap-richting beide armen omhoog en omlaag met strikte naleving van het persoonlijke privacybeleid. De patiënten zijn anoniem op de foto's zonder hun gezichten, en de fotodocumentatie uitgevoerd zonder sieraden.

De kwaliteit van leven wordt gemeten met een door BREAST-Q gevalideerde vragenlijst. Volgens dit geven we een score op een schaal van 1-100 die de variabelen "tevredenheid met de borst", "ongemak door radiotherapie", "psychoseksueel welzijn" en "fysiek welzijn" meet. We gebruiken preoperatief een preoperatieve vragenlijst en postoperatief een postoperatieve vragenlijst. Hogere cijfers laten een betere kwaliteit van leven zien [11]. De vragenlijsten worden ingevuld voor de ingreep en na de operatie in de 3e maand en elke 6e maand. De vragenlijst wordt ook ingevuld door de simplex borstamputatiegroep.

We gebruiken de Likertschaal (1. zeker niet, 2: nee, 3: onthouding, 4: mee eens, 4: helemaal mee eens) voor het beoordelen van het subjectieve esthetische resultaat op basis van de fotodocumentatie (preoperatief, 4 weken na uitgestelde reconstructie met symmetrisatie, daarna 3e en 6e maand en elke 6 maanden 5 jaar lang). Op basis van de fotodocumentatie maken drie, niet betrokken borstchirurgen de evaluatie afzonderlijk zonder communicatie. De resultaten worden verzameld en gemiddeld.

Opvolgen:

• De opvolging is gelijkaardig aan de chirurgische en oncologische opvolging in het National Cancer Institute, dus geen last voor de patiënten
• De primaire controle en gegevensregistratie werden preoperatief uitgevoerd, de tweede controle vond plaats 4-6 weken en vervolgens 3e en 6e postoperatieve maanden met fotodocumentatie, lichaamsafmetingen, berekening van de lichaamsmassa en BREAST-Q-vragenlijst.
• Hierna worden de fotodocumentatie, lichaamsmetingen, berekening van de lichaamsmassa en BREAST-Q-vragenlijstonderzoek elke 6 maanden uitgevoerd tot het 5e jaar.

De bio-ethische achtergrond van de studie:

Het is een niet-interventionele klinische studie die wordt uitgevoerd door de bevoegde regionale onderzoeksethische commissies in overeenstemming met de medische wet 164 / A. § ​​(2).

Deze niet-interventionele klinische studie wordt uitgevoerd met toestemming van de ethische commissie van het National Cancer Institute volgens de 23/2002. (V.9.) Medisch Reglement.

De Onderzoekers verbinden zich ertoe om de gegevens van de patiënt, fotodocumentatie te beschermen in overeenstemming met de WHO Good Clinical Practice (gebaseerd op de Verklaring van Helsinki) en de toepasselijke bepalingen van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) met betrekking tot de internationale ethische en wetenschappelijke kwaliteitseisen met betrekking tot het ontwerp, de uitvoering, de documentatie en de rapportageprincipes van tests die op mensen worden uitgevoerd.

Gegevensverzameling en registratie

- Het wordt uitgevoerd met het registratieblad voor computerverwerking en de BREAST-Q-vragenlijst, een internationaal gevalideerde en geautoriseerde spiegelvertaalde vragenlijst. Digitale fotodocumentatie (standaard 5 richting met neergelaten armen en ap richting met opgeheven armen)

Gepland aantal patiënten:

Het doel van de klinische studie is om met een langdurige follow-up en met kwalitatieve en kwantitatieve indicatoren de veranderingen in cosmetische resultaten, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid te meten na uitgestelde-onmiddellijke borstreconstructie met gestandaardiseerde techniek. SRNSM en SSM. De geplande subgroepen bevatten 50-50 gevallen. Gepland aantal patiënten (berekend aantal patiënten plus 10%): 50x2=100 +10 gevallen

• Er moeten 110 gevallen worden opgenomen. Geplande opnametijd van de patiënt: 1,5-2 jaar

Geplande opvolgtijd:

De geplande follow-up tijd na operatie is 5 jaar. Tussentijdse analyse uitgevoerd na mediane follow-upperiode van 2 jaar. De definitieve analyse wordt uitgevoerd 5 jaar na het sluiten van de patiëntinclusieperiode.