Undersøgelse af de kosmetiske resultater, livskvalitet og patienttilfredshed opnået med hudreducerende brystvortebesparende mastektomi og implantatbaseret brystrekonstruktion og sammenligne det med klassisk hudbesparende mastektomi og implantatbaserede brystrekonstruktionsoperationer

Indledning Indikationen af ​​total brystfjernelse er primært en del af en korrekt onkologisk terapi, men for det andet kan fjernelse af det fulde parenkym være profylaktisk blandt højrisikopatienter med positiv genetisk testning. I moderne brystkirurgi betyder mastektomi fjernelse af hele kirtelvævet. Kirurgi kan udføres i mangel af kontraindikation (f. hudinfiltration, mastitis carcinomatosis), ved at bevare brystvorten-areola-komplekset (NAC) og hudlaget over parenkymet (nipple-sparing mastectomy, NSM) ved fjernelse af hele eller en del af NAC (skin-sparing mastectomy, SSM) ) eller ved fjernelse af brystvorten, men med bevarelse af areola (areola-sparing mastectomy, ASM). Det er vigtigt at understrege, at i lighed med den klassiske simplex-mastektomi i tilfælde af SSM, ASM og NSM-teknikker leveret af en erfaren og kvalificeret brystkirurg, udføres fuldstændig onkologisk fjernelse af mælkekirtlen[1].

Essensen af ​​avancerede mastektomiteknikker er, at de sikrer kombinationen af ​​radikal onkologisk resektion og øjeblikkelig (øjeblikkelig brystrekonstruktion, IBR) eller forsinket øjeblikkelig brystrekonstruktionskirurgi (forsinket øjeblikkelig brystrekonstruktion, D-IBR) (indsættelse af en vævsudvidelse under første operation, og som et andet trin udskiftes det med et silikoneimplantat). Det undgår alle byrder og negative virkninger af fjerntliggende klapoperationer, såsom donorar, tab af bevægelser osv. Et- eller to-trins brystrekonstruktionsoperationer efter mastektomi er hovedsageligt implantatbaserede teknikker og mindre almindeligt autologe vævsteknikker som fjerntliggende pedikelflapper eller frie flapper. Vævsekspanderen eller silikoneimplantatet placeres primært i en submuskulær position, men kan også indsættes i en subkutan position foran den store brystmuskel. Dækningen af ​​den nederste pol eller endda hele overfladen af ​​implantatet kan styrkes med biologiske (såkaldte acellulær dermal matrix) eller syntetiske materialer (Ultrapro mesh) for at reducere implantatets trykbelastning på den bevarede hud, den deraf følgende hud perforering og dermed tabet af implantatet.

Den internationale litteratur om brystrekonstruktionsteknikker med umiddelbar eller forsinket øjeblikkelig postmastektomi er omfattende, og sammenhængen mellem disse procedurer og de onkologiske behandlinger (såsom adjuverende strålebehandling) er velkendt [2]. Ifølge den aktuelt tilgængelige evidens påvirker rekonstruktionsteknikker ikke det onkologiske resultat negativt, så disse brystkirurgiske teknikker betragtes i dag som standardprocedurer i avanceret brystkræftkirurgi[3]. Postmastektomi brystrekonstruktionsoperationer er velkendte som effektive rehabiliteringsprocedurer, med betydelige psyko-onkologiske fordele for patienter med lav komplikationsrate og høj patienttilfredshed. [4, 5]. Rekonstruktiv kirurgi efter mastektomi kræver dog mere sofistikerede kirurgiske teknikker, særlig ekspertise, længere kirurgisk tid og væsentligt højere omkostninger end simpleks mastektomier.

Valg af type avanceret mastektomi (SSM/NSM/ASM) af brystkræft afhænger af placeringen af ​​læsionen, størrelsen af ​​brystet og dets ptosis. Absolutte kontraindikationer for NSM er Pagets sygdom i brystvorten, blodigt udflåd, hud- og brystvorterinfiltration. Relative kontraindikationer omfatter pendoløst/ptotisk eller stort/større bryst og en afstand mellem brystvorten og tumoren på mindre end 2 cm. For at opnå de bedste kosmetiske resultater blev det at skåne NAC'en af ​​største betydning med udbredt brug af hudbesparende mastektomier. At skåne hudlaget og NAC under fjernelse af hele kirtelvævet fremmer effektiviteten af ​​brystrekonstruktion ved at undgå reduktion af projektion, brystvorter rekonstruktionskirurgi og brystvorte tatovering. De kosmetiske resultater og livskvaliteten for de patienter, der havde SSM i stedet for at have NSM på grund af pendolous/ptotisk bryst, er bevist ugunstige [6]. Talrige undersøgelser har bevist, at NSM med korrekt teknik er en onkologisk pålidelig metode, og derfor er den blevet en del af flere internationale protokoller [7]. I tilfælde af de pendulerende/ptotiske bryster med stort volumen kan NSM og optimal implantatbaseret brystrekonstruktion kun opnås ved reduktion af brystets hudlag. Den optimale kirurgiske teknik til hudreducerende brystvortesparing mastektomi (SRNSM) er ikke blevet standardiseret endnu. På grund af manglen på evidens af høj kvalitet og viden vedrørende blodforsyningen af ​​NAC, procedurens sikkerhed, komplikationsfrekvens og onkologisk radikalitet har teknikken ikke vundet udbredt popularitet[8, 9].

Vores nuværende undersøgelse validerer SRNSM operative teknik og sammenligner også dens resultater med klassiske SSM og forsinket øjeblikkelig rekonstruktion i en respons-adaptiv prospektiv undersøgelse.

Formålet med undersøgelsen Dette er et respons-adaptivt (RAR) [10] prospektivt randomiseret studie med en langsigtet opfølgning og formålet med dette kliniske studie er at måle med kvalitative og kvantitative indikatorer ændringerne i kosmetiske resultater, kvalitet af liv og patienttilfredshed efter forsinket- øjeblikkelig brystrekonstruktion med standardiseret teknik Skin Reducing Nipple sparing mastektomi, SRNSM og SSM med standardiseret horisontalt hudsnit.

Ifølge vores hypotese er SRNSM med standardiseret teknik på penduløse/ptotiske bryster en sikker procedure sammenlignet med SSM. Det fremmer også den kosmetiske effektivitet af SRNSM med fjernelse af hele kirtelvævet gennem undgåelse af reduktion af projektion, behovet for senere brystvorter rekonstruktionskirurgi og af areola tatovering.

I vores undersøgelse foreslår vi, at sammenlignet med en af ​​de velkendte og bredt undersøgte undersøgte SSM, er vores nuværende standardiserede SRNSM-teknik i stand til at udføre lignende onkologisk sikker fjernelse af hele kirtelvæv med lav komplikationsrate, der kan rumme adjuverende behandlinger. Ydermere kan det give overlegne kosmetiske resultater end SSM (NAC fjernes ikke, projektion opretholdes, og der er ikke behov for yderligere rekonstruktion af brystvorten eller tatovering) med høj patienttilfredshed, som opretholdes på lang sigt.

Patienter og metode Deltagelse i undersøgelsen er frivillig. I denne respons-adaptive (RAR) prospektive randomiserede undersøgelse anses den anvendte standardiserede SSM for at være rutineprocedurer i litteraturen og også i vores afdeling.

Ifølge litteraturen er SRNSM-teknikken ikke en udbredt procedure. Den rekonstruktive kirurgi efter SSM eller SRNSM repræsenterer ikke nye kirurgiske procedurer for vores patienter, hverken i deres teknik eller i indikationen, dette prospektive forsøg garanterer kun kvantitativ og kvalitativ dataindsamling. Anvendte onkologiske terapier er upåvirket af undersøgelsen og følger stadig beslutningerne fra instituttets præoperative og postoperative multidisciplinære brystkræftkomité.

Undersøgelsen ændrer på ingen måde den komplekse onkologiske behandling i forhold til instituttets protokol.

Respons-adaptiv klassifikation betyder i denne undersøgelse, at valget af den optimale operationsteknik for patienten ikke påvirkes af det kliniske forsøg. Udvælgelsen af ​​kirurgisk teknik er baseret på de beslutningsmodeller, som vi bruger i lang tid (absolutte og relative kontraindikationer), og foretages individuelt til patientens onkologiske sygdom (f. fjernelse af brystvorter), placeringer af tumoren i overensstemmelse med involvering af huden og eksistensen af ​​Pagets sygdom (SRNSM vs SSM), hvilket er på samme måde, som vi behandler vores patienter uden for studiet.

Derfor involverer denne undersøgelse i videnskabelig forstand ikke andre behandlinger end rutinemæssige behandlingsprotokoller.

Undersøgelsens primære endepunkt:

Brug af korrelationsanalyse til at måle objektive ændringer og ændringerne over tid i onkologisk kontrol, kosmetiske resultater, livskvalitet og patienttilfredshed opnået ved forskellige kirurgiske teknikker ved et, to, tre, fire og fem års opfølgning.

Undersøgelsens sekundære endepunkter Baseret på resultaterne af denne undersøgelse er målet at bestemme frekvensen af ​​tidlige og sene postoperative komplikationer, proceduremæssig belastning (operationens længde, hospitalsindlæggelse).

Patienter

- Under 65 år med uni- eller bilateral primær brystkræft (klinisk trin 0-III), der har behov for hudbesparende mastektomi, brystvortebesparende mastektomi eller patienter har behov for risikoreducerende mastektomi uafhængigt af aksillæroperationen, med øjeblikkelig eller forsinket øjeblikkelig implantatbaseret rekonstruktion.

Ekskluderingskriterier:

• I tilfælde af at patienten ikke melder sig frivilligt til undersøgelsen eller opfølgningerne
• Alder over 65 år eller dårlig almen helbredstilstand, hvor den forventede levetid ville være mindre end 2 år selv uden tumorsygdommen
• Ondartet invasiv tumor i tidligere historie (undtagen ikke-melanom hudtumorer)
• Mastektomi og rekonstruktion udført på grund af graviditetsassocieret brystkræft
• Tidligere brystoperationer (f. æstetisk kirurgi, mastopeksi) og/eller strålebehandling på brystet eller i aksillen
• Ondartet tumor fjernes ikke fuldstændigt med patologisk undersøgelse
• Svær ikke-kirurgisk (f.eks. strålebehandling) komplikation, som kan påvirke de æstetiske og funktionelle resultater
• Autoimmune sygdomme
• Mastitis carcinomatosa
• Lymphangitis carcinomatosa
• Åbent sårbehandling på grund af SSI
• Langvarig steroidbrug, som ændrede hudens kvalitet og struktur
• Patient i plejefamilie eller psykisk ikke-samarbejdsvillig patient

Præoperativ undersøgelse:

• Fysisk undersøgelse
• Triplet undersøgelse af brystet
• Røntgen af ​​thorax
• Akselultralyd med aspirationscytologi ved behov
• Påkrævet yderligere billeddannelse baseret på den onkologiske stadieinddeling (målrettet røntgen, CT, MR, PET)
• Rutinemæssig hæmatologisk og blodprøveanalyse
• Målinger af brystvortens bredde, brystvortens midtlinjebredde og brystvortens inframammary-fold bredde
• Måling af vandret og lodret diameter af areola
• Regnault Klassificering af brystptose
• Fotodokumentation (standard 5 retninger og ap med løftede arme)
• Udfyldelse af BREAST-Q-spørgeskemaet [11]

Registrerede data:

Alder, vægt, kropsmasse, BMI, hudtypetypisering (normal, atypisk, seborrheal, dehydreret, hyperhydreret (ødamatisk)), præoperativ skålstørrelse, tilstedeværelse af præoperativ brystasymmetri og dens sværhedsgrad, tidligere historie, medicin, rygevaner, onkologiske data , cTNM, pTN, patologiske data, molekylærgenetisk undertype, type mastektomi (SM, SSM,ASM, NSM), type primær rekonstruktion, neoadjuverende og adjuverende terapi, type af aksillær behandling, størrelsen af ​​brugte silikoneimplantater .

Postoperative komplikationer blev klassificeret efter Clavien-Dindo klassificering. [12, 13] Grad I komplikation kræver ikke medicin eller kirurgisk behandling (lette betændelser, ikke-kirurgisk hæmatom eller suffusion, seromdannelse, delvist tab af hud/NAC, begrænset fedtnekrose, SSI og lymfødem). Grad II komplikation er en grad I komplikation, der kræver medicin eller kirurgisk interaktion (antibiotisk terapi, gendannelse på grund af SSI og multipel punktering på grund af kronisk serom). Grad III-komplikation kræver invasiv kirurgisk handling (hæmatomevakuering, kronisk betændelse, som kræver reoperation, svær fedtnekrose, fuld hud/NAC-nekrose og sårudskillelse). Grad IV komplikation betyder midlertidig organsvigt. Grad V-komplikation er en komplikation, der fører til døden.

Følgende data indsamles i dette forsøg: præoperativ jugulum-nippelbredde, brystvorte-midtlinjebredde, brystvorte-IMF-bredde, lodret og horisontal bredde af areola, Regnault-klassificering af brystptosen og derefter gentagelse af ovenstående målinger under opfølgningen ( hver 6. måned) med parallel fotodokumentation og dataregistrering af BREAST-Q spørgeskemaet og 5-punkts Likert-skala. [14]

Metoder:

Indskrevne patienter, som kræver ensidig SSM eller SRNSM, har gennemgået præoperativ fotodokumentation, de udfyldte præoperative BREAST Q spørgeskema og Regnault-klassificering af brystptosen. Ved neoadjuverende terapi er proceduren den samme, og patientvalg og dataregistrering udføres præoperativt.

Patienterne efter moderne fjernelse af mælkekirtlen (SSM eller SRNSM) modtager adjuverende terapi baseret på beslutning fra Instituttets tværfaglige brystkræftnævn. Patienterne har gennemgået kropsmålinger, postoperativ fotodokumentation; de udfyldte postoperative BREAST Q-spørgeskema i 4.-6. uge derefter 3. og 6. måned derefter hver 6. måned. Patientopfølgningen er indtil udgangen af ​​det 5. postoperative år.

Kirurgisk terapi Behandlingen af ​​de patienter, der blev undersøgt i undersøgelsen, var baseret på teknikkerne fra Bryst- og Sarkomafdelingen på National Cancer Institute, herunder standardiseret SSM i SM-kontrolgruppen. (Se den detaljerede beskrivelse af disse: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.6. Hudbesparende og areolabesparende mastektomi) [15]

I henhold til den gyldige protokol fra National Cancer Institute kan operationen af ​​aksillen være enten sentinel lymfeknudebiopsi eller aksillær lymfadenektomi/aksillær blokdissektion, om nødvendigt med strålebehandling af aksillær- og supraclavikulær region afhængigt af det regionale stadium af brystkræften . (se også i Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Traditionel brystkirurgi, 8.1.2. Dissektion af aksillær lymfeknude; 9. Sentinel lymfeknudebiopsi ved brystkræft) [15]

Se de detaljerede standardiserede teknikker til øjeblikkelig eller forsinket øjeblikkelig brystrekonstruktion nedenfor: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11. fejezet Brystrekonstruktion efter mastektomi, 11.4. Øjeblikkelig brystrekonstruktion, 11.8. Subpectoral/subserratus implantat baseret brystrekonstruktion) [15]

Hudreduktionen og fjernelse af hele kirtelvævet vælges i henhold til brystets ptosis under SRNSM-kirurgi.

I tilfælde af stadium C-D Regnault ptosis i oprejst position markerer vi huden, der skal de-epitelialiseres, fodaftrykket og linjen mellem det midterste klavikulære punkt og brystvorten fortsætter det distalt og krydser den nedre afbøjningslinje i overensstemmelse med stationær inverteret T-teknik (figur 1/A). Ifølge den omvendte T-teknik udføres hudreduktionen med blid de-epitelisering, der skåner den subdermale plexus. Blodforsyningen til brystvorten sikres fra medial retning gennem den såkaldte mediale dermal flap. Medialt i forhold til NAC, bør de-epitelialisering udføres med maksimal sparing af subdermal plexus. (Figur 1/B) Det er vigtigt at skåne det parasternale perforatorkar i det submuskulære og derefter i det subkutane rum, derfor udføres præoperativ Doppler-ultralydslokalisering. Fremover udføres fjernelse af hele mælkekirtlen i henhold til det omvendte T-snit, med et transdermalt snit fra NAC, der fører lateralt og et supplerende T-formet snit i overensstemmelse med inverteret T-teknik (figur 1/C-D), standardiseret NSM-kirurgi ( se den detaljerede kirurgiske teknik nedenfor: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.7. Brystvortebesparende mastektomi) [15]. Det er vigtigt at bemærke, at under fjernelse af hele kirtelvævet og det subpektorale præparat, skåner de 2-4. perforatorkar er af høj prioritet, da disse sørger for blodtilførsel til den mediale hudflap og dermed til brystvorten. (Figur 1/E) Efter de subkutane absorberbare sting lukkes såret ved at køre sutur. Positionen af ​​neo NAC og præparationen af ​​implantatstedet på hudlaget med yderligere de-epitelialisering bestemmes intraoperativt; den foretrukne afstand mellem IMF og neo-nippelen er 7-9 cm. (Figur 1/F)

Brug og indsamling af kosmetiske resultater Følgende data indsamlet i stående stilling efter markering af midterlinjen og IMF: brystvortens bredde, brystvortens midterlinje og bredden af ​​brystvortens IMF.

Bryst ptosis undersøgelse udført til Regnault Classification i begyndelsen.

Billeddokumentationen udførte standardmåden i 5 positioner (antero-posterior (ap), 45 grader skrå og 90 grader lateral), i ap retning begge veje arme op og ned med nøje overholdelse af personlige privatlivspolitikker. Patienterne er anonyme på billederne uden deres ansigter, og billeddokumentationen udført uden smykker.

Livskvaliteten måles ved hjælp af BREAST-Q valideret spørgeskema. Ifølge dette giver vi en score på en 1-100 skala, der måler variablerne "tilfredshed med brystet", "ubehag ved strålebehandling", "psykoseksuelt velvære" og "fysisk velvære". Vi bruger præoperativt et præoperativt spørgeskema og postoperativt et postoperativt spørgeskema. Højere rater viser bedre livskvalitet [11]. Spørgeskemaerne udfyldes før indgrebet og efter operationen i 3. måned og hver 6. måned. Spørgeskemaet udfyldes også af simplex mastektomigruppen.

Vi bruger Likert-skalaen (1. bestemt ikke, 2: nej, 3: undlader at stemme, 4: enig, 4: helt enig) for at vurdere det subjektive æstetiske resultat baseret på fotodokumentationen (præoperativ, 4 uger efter forsinket rekonstruktion med symmetri, derefter 3. og 6. måned og hver 6. måneder 5 år lang). Baseret på fotodokumentationen tre foretager ikke-involverede brystkirurger evalueringen separat uden kommunikation. Resultaterne er indsamlet og gennemsnittet.

Opfølgning:

• Opfølgningen ligner den kirurgiske og onkologiske opfølgning i Kræftinstituttet, så det er ikke en belastning for patienterne
• Den primære kontrol og dataregistrering udført præoperativt, den anden kontrol udført i 4-6. uge derefter 3. og 6. postoperative måned med fotodokumentation, kropsmål, kropsmasseberegning og BREAST-Q spørgeskema.
• Herefter udføres fotodokumentation, kropsmål, kropsmasseberegning og BREAST-Q spørgeskemaundersøgelse hver 6. måned indtil 5. år.

Den bioetiske baggrund for undersøgelsen:

Det er en ikke-interventionel klinisk undersøgelse, der udføres af de kompetente regionale forskningsetiske komiteer i overensstemmelse med lægeloven 164 / A. § ​​(2).

Dette ikke-interventionelle kliniske forsøg udføres med tilladelse fra den etiske komité for National Cancer Institute i henhold til 23/2002. (V.9.) Lægeregulativ.

Forskerne forpligter sig til at beskytte patientens data, fotodokumentation i overensstemmelse med WHO Good Clinical Practice (baseret på Helsinki-erklæringen) og de gældende bestemmelser i General Data Protection Regulation (GDPR) vedrørende de internationale etiske og videnskabelige kvalitetskrav vedr. principperne om design, udførelse, dokumentation og rapportering af test udført på mennesker.

Dataindsamling og registrering

- Det udføres med registreringsarket til computerbehandling og BREAST-Q spørgeskema, som er et internationalt valideret og autoriseret spejloversat spørgeskema. Digital fotodokumentation (standard 5-retning med sænkede arme og ap-retning med hævede arme)

Planlagt antal patienter:

Formålet med det kliniske studie er at måle med en langsigtet opfølgning og med kvalitative og kvantitative indikatorer ændringerne i kosmetiske resultater, livskvalitet og patienttilfredshed efter forsinket- øjeblikkelig brystrekonstruktion med standardiseret teknik Skin Reducing Nipple Sparing Mastektomi, SRNSM og SSM. De planlagte undergrupper indeholder 50-50 sager. Planlagt antal patienter (beregnet patientantal plus 10%): 50x2=100 +10 tilfælde

• Der skal medtages 110 sager. Planlagt tid for patientinddragelse: 1,5-2 år

Planlagt opfølgningstid:

Den planlagte opfølgningstid efter operation er 5 år. Interimanalyse udført efter 2 års median opfølgningsperiode. Endelig analyse udføres 5 år efter afslutning af patientinklusionsperioden.