Examinar os resultados cosméticos, a qualidade de vida e a satisfação do paciente obtidos com a mastectomia conservadora do mamilo redutora da pele e a reconstrução mamária baseada em implantes, e compará-los com a mastectomia clássica preservadora da pele e cirurgias reconstrutivas mamárias baseadas em implantes

Introdução A indicação da remoção total da mama é principalmente parte de uma terapia oncológica correta, mas, em segundo lugar, a remoção do parênquima completo pode ser profilática em pacientes de alto risco com teste genético positivo. Na cirurgia de mama moderna, a mastectomia significa a remoção de todo o tecido glandular. A cirurgia pode ser feita na ausência de contra-indicação (ex. infiltração da pele, mastite carcinomatose), preservando o complexo mamilo-aréolo (NAC) e a camada de pele acima do parênquima (mastectomia poupadora do mamilo, NSM) pela remoção total ou parcial do NAC (mastectomia poupadora da pele, SSM ) ou pela remoção do mamilo, mas com preservação da aréola (areola-sparing mastectomy, ASM). É importante ressaltar que assim como na mastectomia simplex clássica nos casos das técnicas SSM, ASM e NSM realizada por um cirurgião mamário experiente e qualificado, é feita a remoção oncológica completa da glândula mamária[1].

A essência das técnicas de mastectomia avançada é que elas garantem a combinação de ressecção oncológica radical e cirurgia reconstrutiva imediata (reconstrução mamária imediata, IBR) ou reconstrutiva mamária imediata (reconstrução mamária imediata retardada, D-IBR) (inserção de um expansor de tecido durante a primeira operação, depois, como segundo passo, substitua-o por um implante de silicone). Evita todo o peso e efeitos negativos da cirurgia de retalho à distância, como cicatrizes de doadores, perda de movimentos etc. As cirurgias reconstrutivas de mama pós-mastectomia em uma ou duas etapas são principalmente técnicas baseadas em implantes e, menos comumente, técnicas de tecidos autólogos, como retalhos de pedículo distante ou retalhos livres. O expansor de tecido ou implante de silicone é colocado principalmente em posição submuscular, mas também pode ser inserido em posição subcutânea na frente do grande músculo peitoral. A cobertura do polo inferior ou mesmo toda a superfície do implante pode ser reforçada com materiais biológicos (a chamada matriz dérmica acelular) ou sintéticos (malha Ultrapro) para reduzir a carga de pressão do implante na pele preservada, a consequente pele perfuração e assim a perda do implante.

A literatura internacional sobre técnicas de reconstrução mamária pós-mastectomia imediata ou tardia é extensa e a correlação entre esses procedimentos e os tratamentos oncológicos (como a radioterapia adjuvante) é bem conhecida [2]. De acordo com as evidências atualmente disponíveis, as técnicas reconstrutivas não afetam adversamente o resultado oncológico, portanto, essas técnicas cirúrgicas de mama são hoje consideradas procedimentos padrão na cirurgia de câncer de mama avançado [3]. As cirurgias de reconstrução mamária pós-mastectomia são bem conhecidas como procedimentos de reabilitação eficazes, com benefícios psico-oncológicos significativos para pacientes com baixas taxas de complicações e alta satisfação do paciente. [4, 5]. No entanto, a cirurgia reconstrutiva da mama pós-mastectomia requer técnicas cirúrgicas mais sofisticadas, experiência especial, tempo cirúrgico mais longo e custos significativamente mais elevados do que as mastectomias simples.

A escolha do tipo de mastectomia avançada (SSM/NSM/ASM) do câncer de mama depende da localização da lesão, do tamanho da mama e de sua ptose. Contra-indicações absolutas de NSM são doença de Paget do mamilo, secreção sanguinolenta, pele e infiltração do mamilo. As contra-indicações relativas compreendem mama pendular/ptótica ou grande/maior e distância entre o mamilo e o tumor inferior a 2 cm. Para alcançar melhores resultados cosméticos, a preservação do CAP tornou-se de primordial importância, com o uso generalizado de mastectomias poupadoras de pele. A preservação da camada de pele e do CAP durante a retirada de todo o tecido glandular promove a eficiência da reconstrução mamária ao evitar a redução da projeção, cirurgia de reconstrução mamilar e tatuagem mamilar. Os resultados estéticos e a qualidade de vida das pacientes que tiveram SSM em vez de NSM devido a mama pendular/ptótica são comprovadamente desfavoráveis ​​[6]. Numerosos estudos provaram que o NSM com técnica adequada é um método oncologicamente confiável, portanto, tornou-se parte de vários protocolos internacionais [7]. No caso de mamas pendulares/ptóticas de alto volume, o NSM e a reconstrução ideal da mama baseada em implantes são alcançáveis ​​apenas pela redução da camada de pele da mama. A técnica cirúrgica ideal de mastectomia com preservação do mamilo com redução de pele (SRNSM) ainda não foi padronizada. Devido à falta de evidências de alta qualidade e conhecimento relacionado ao suprimento sanguíneo de NAC, segurança do procedimento, taxa de complicações e radicalidade oncológica, a técnica não ganhou popularidade generalizada [8, 9].

Nosso presente estudo valida a técnica operatória do SRNSM e também compara seus resultados com os do SSM clássico e da reconstrução imediata tardia em um estudo prospectivo de resposta adaptativa.

Objetivo do estudo Este é um estudo prospectivo randomizado de resposta adaptativa (RAR) [10] com acompanhamento de longo prazo e o objetivo deste estudo clínico é medir com indicadores qualitativos e quantitativos as mudanças nos resultados cosméticos, qualidade de vida e satisfação do paciente após reconstrução mamária imediata tardia com técnica padronizada Mastectomia redutora de mamilo poupadora de pele, SRNSM e SSM com incisão de pele horizontal padronizada.

De acordo com nossa hipótese, a SRNSM com técnica padronizada em mamas pendulares/ptóticas é um procedimento seguro em comparação com a SSM. Também promove a eficácia cosmética do SRNSM com a remoção de todo o tecido glandular evitando a redução da projeção, a necessidade de cirurgia posterior de reconstrução mamilar e de tatuagem de aréola.

Em nosso estudo, propomos que, em comparação com um dos SSM estudados bem conhecidos e amplamente investigados, nossa técnica SRNSM padronizada atual é capaz de realizar remoção de tecido de glândula inteira oncologicamente segura semelhante, com baixa taxa de complicações, acomodando tratamentos adjuvantes. Além disso, pode fornecer resultados cosméticos superiores aos do SSM (o NAC não é removido, a projeção é mantida e não há necessidade de reconstrução mamilar ou tatuagem) com alta satisfação do paciente que se mantém a longo prazo.

Pacientes e método A participação no estudo é voluntária. Neste estudo prospectivo randomizado de resposta adaptativa (RAR), os SSM padronizados usados ​​são considerados procedimentos de rotina na literatura e também em nosso departamento.

Segundo a literatura a técnica SRNSM não é um procedimento amplamente utilizado. A cirurgia reconstrutiva após SSM ou SRNSM não representa novos procedimentos cirúrgicos para nossos pacientes, nem em sua técnica nem em sua indicação, este estudo prospectivo garante apenas a coleta de dados quantitativos e qualitativos. As terapias oncológicas aplicadas não são afetadas pelo estudo e ainda seguem as decisões do comitê multidisciplinar de câncer de mama pré e pós-operatório do Instituto.

O estudo não altera em nada o tratamento oncológico complexo em relação ao protocolo do instituto.

A classificação de resposta adaptativa neste estudo significa que a escolha da técnica cirúrgica ideal para o paciente não é afetada pelo ensaio clínico. A seleção da técnica cirúrgica é baseada nos modelos de decisão que utilizamos há muito tempo (contra-indicações absolutas e relativas), e feita individualmente para a doença oncológica do paciente (ex. remoção do mamilo), localização do tumor, de acordo com o envolvimento da pele e a existência de doença de Paget (SRNSM vs SSM), que é a mesma forma como tratamos nossos pacientes fora do estudo.

Portanto, do ponto de vista científico, este estudo não envolve tratamentos além dos protocolos de tratamento de rotina.

Desfecho primário do estudo:

Usando a análise de correlação para medir as mudanças objetivas e as mudanças ao longo do tempo no controle oncológico, resultados cosméticos, qualidade de vida e satisfação do paciente alcançados por diferentes técnicas cirúrgicas em um, dois, três, quatro e cinco anos de acompanhamento.

Desfechos secundários do estudo Com base nos resultados deste estudo, o objetivo é determinar a taxa de complicações pós-operatórias precoces e tardias, carga do procedimento (duração da operação, hospitalização).

Pacientes

- Menores de 65 anos com câncer de mama primário uni ou bilateral (estágio clínico 0-III), necessitando de mastectomia poupadora de pele, mastectomia poupadora de mamilo ou pacientes que requerem mastectomia redutora de risco independentemente da cirurgia axilar, com implante imediato ou tardio reconstrução.

Critério de exclusão:

• Caso o paciente não se voluntarie para o exame ou acompanhamento
• Idade acima de 65 anos ou mau estado geral de saúde, onde a expectativa de vida estimada seria inferior a 2 anos, mesmo sem a doença tumoral
• Tumor invasivo maligno na história pregressa (exceto tumores de pele não melanoma)
• Mastectomia e reconstrução realizada devido ao câncer de mama associado à gravidez
• Cirurgia mamária prévia (por ex. cirurgia estética, mastopexia) e/ou radioterapia na mama ou na axila
• Tumor maligno não é completamente removido com exame patológico
• Grave não cirúrgico (por exemplo, radioterapia) complicação, que pode influenciar nos resultados estéticos e funcionais
• Doenças autoimunes
• Mastite carcinomatosa
• Linfangite carcinomatosa
• Tratamento de feridas abertas devido a SSI
• Uso de esteróides a longo prazo, que mudou a qualidade e a estrutura da pele
• Paciente sob cuidado adotivo ou paciente psiquicamente não cooperativo

Exame pré-operatório:

• Exame físico
• Exame triplo da mama
• Raio-x do tórax
• Ultrassonografia axilar com citologia aspirativa, se necessário
• Imagem adicional necessária com base no estadiamento oncológico (radiografia direcionada, TC, RM, PET)
• Exames hematológicos e de sangue de rotina
• Medidas da largura do jugulo-mamilo, largura da linha média do mamilo e largura do sulco inframamário do mamilo
• Medição do diâmetro horizontal e vertical da aréola
• Classificação de Regnault das ptoses das mamas
• Documentação fotográfica (padrão 5 direções e ap com braços levantados)
• Preenchimento do questionário BREAST-Q [11]

Dados registrados:

Idade, peso, massa corporal, IMC, tipificação do tipo de pele (normal, atípica, seborreia, desidratada, hiperhidratada (edamática)), tamanho da copa pré-operatória, presença de assimetria mamária pré-operatória e sua gravidade, antecedentes, medicação, hábitos tabágicos, dados oncológicos , cTNM, pTN, dados patológicos, subtipo genético molecular, tipo de mastectomia (SM, SSM, ASM, NSM), tipo de reconstrução primária, terapia neoadjuvante e adjuvante, tipo de tratamento axilar, tamanho do(s) implante(s) de silicone usado(s) .

As complicações pós-operatórias foram classificadas de acordo com a Classificação de Clavien-Dindo. [12, 13] A complicação de Grau I não requer medicação ou tratamento cirúrgico (inflamações leves, hematoma não cirúrgico ou sufusão, formação de seroma, perda parcial de pele/NAC, necrose gordurosa limitada, ISC e linfedema). A complicação Grau II é uma complicação Grau I que requer interação medicamentosa ou cirúrgica (antibioticoterapia, ressutura por ISC e múltiplas punções por seroma crônico). A complicação de grau III requer ação cirúrgica invasiva (evacuação do hematoma, inflamação crônica que requer reoperação, necrose gordurosa grave, necrose total da pele/NAC e deiscência da ferida). Complicação de grau IV significa falência temporária de órgãos. A complicação grau V é aquela que leva à morte.

Os seguintes dados são coletados neste estudo: largura pré-operatória do jugulo-mamilo, largura da linha média do mamilo, largura do mamilo-CIM, largura vertical e horizontal da aréola, classificação de Regnault da ptose mamária e, em seguida, repetindo as medições acima durante o acompanhamento ( a cada 6 meses) com documentação fotográfica paralela e registro de dados do questionário BREAST-Q e escala Likert de 5 pontos. [14]

Métodos:

As pacientes inscritas que necessitam de SSM ou SRNSM unilateral foram submetidas à documentação fotográfica pré-operatória, preencheram o questionário BREAST Q pré-operatório e a Classificação de Regnault da ptose mamária. No caso de terapia neoadjuvante, o procedimento é o mesmo e a seleção do paciente e o registro dos dados são feitos no pré-operatório.

As pacientes após a remoção moderna da glândula mamária (SSM ou SRNSM) recebem terapia adjuvante com base na decisão do conselho multidisciplinar de câncer de mama do Instituto. Os pacientes foram submetidos a medidas corporais, documentação fotográfica pós-operatória; eles preencheram o questionário BREAST Q pós-operatório no 4-6. semana, em seguida, 3º e 6º meses, em seguida, a cada 6 meses. O seguimento dos pacientes é até o final do 5º ano de pós-operatório.

Terapia cirúrgica O tratamento dos pacientes examinados no estudo baseou-se nas técnicas do Departamento de Mama e Sarcoma do National Cancer Institute, incluindo SSM padronizado no grupo de controle SM. (Veja a descrição detalhada destes: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Princípios e prática da cirurgia oncoplástica de mama. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.6. Mastectomia poupadora de pele e poupadora de aréola) [15]

De acordo com o protocolo válido do National Cancer Institute, a cirurgia da axila pode ser biópsia de linfonodo sentinela ou linfadenectomia axilar/dissecção axilar, se necessário com radioterapia da região axilar e supraclavicular, dependendo do estágio regional do câncer de mama . (ver também em Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Princípios e prática da cirurgia oncoplástica de mama. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Cirurgia mamária tradicional, 8.1.2. Dissecção de linfonodo axilar; 9. Biópsia de linfonodo sentinela em câncer de mama) [15]

Veja abaixo as técnicas padronizadas detalhadas de reconstrução mamária imediata ou tardia-imediata: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Princípios e prática da cirurgia oncoplástica de mama. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11. fejezet Reconstrução mamária pós-mastectomia, 11.4. Reconstrução mamária imediata, 11.8. Reconstrução mamária baseada em implante subpeitoral/subserrátil) [15]

A redução da pele e a retirada de todo o tecido glandular são selecionadas de acordo com a ptose da mama durante a cirurgia de SRNSM.

No caso de ptose de Regnault estágio C-D na posição vertical, marcamos a pele a ser desepitelizada, a pegada e a linha entre o ponto hemiclavicular e o mamilo continuando distalmente cruzando a linha de deflexão inferior de acordo com a técnica do T invertido estacionário (Figura 1/A). De acordo com a técnica do T invertido, a redução da pele é realizada com desepitelização suave, poupando o plexo subdérmico. O suprimento sanguíneo do mamilo é assegurado na direção medial através do chamado retalho dérmico medial. Medial ao CAP, a desepitelização deve ser realizada com a máxima preservação do plexo subdérmico. (Figura 1/B) É fundamental poupar o vaso perfurante paraesternal no espaço submuscular e depois no espaço subcutâneo, por isso é feita a localização pré-operatória com Doppler-ultrassom. Doravante, a remoção de toda a glândula mamária é realizada de acordo com a incisão em T invertido, com uma incisão transdérmica do CAP indo lateralmente e uma incisão suplementar em forma de T de acordo com a técnica de T invertido (Figura 1/C-D), cirurgia NSM padronizada ( veja a técnica cirúrgica detalhada abaixo: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Princípios e prática da cirurgia oncoplástica de mama. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.7. mastectomia poupadora do mamilo) [15]. É importante notar que durante a remoção de todo o tecido glandular e a preparação subpeitoral, poupando o 2-4. Os vasos perfurantes são de alta prioridade, pois fornecem suprimento sanguíneo para o retalho cutâneo medial e, portanto, para o mamilo. (Figura 1/E) Após os pontos absorvíveis subcutâneos a ferida é fechada com sutura contínua. A posição do neo NAC e a preparação do local do implante na camada de pele com posterior desepitelização são determinadas no intraoperatório; a distância preferível entre o IMF e o neomamilo é de 7-9 cm. (Figura 1/F)

Uso e coleta de resultados cosméticos Os seguintes dados coletados na posição ortostática após a marcação da linha média e da FMI: largura jugulo-mamilo, largura mamilo-linha média e largura mamilo-FMI.

O exame de ptose mamária realizado à Classificação de Regnault no início.

A documentação fotográfica realizada da maneira padrão em 5 posições (ântero-posterior (ap), 45 graus oblíquos e 90 graus laterais), na direção ap em ambas as direções, braços para cima e para baixo, com estrita adesão às políticas de privacidade pessoal. Os pacientes são anônimos nas fotos sem seus rostos, e a documentação fotográfica realizada sem joias.

A qualidade de vida é medida pelo questionário validado BREAST-Q. De acordo com isso, atribuímos uma pontuação em uma escala de 1 a 100 medindo as variáveis ​​"satisfação com a mama", "desconforto pela radioterapia", "bem-estar psicossexual" e "bem-estar físico". Utilizamos no pré-operatório um questionário pré-operatório e no pós-operatório um questionário pós-operatório. Taxas mais altas mostram melhor qualidade de vida [11]. Os questionários são preenchidos antes do procedimento e após a cirurgia nos 3 meses e a cada 6 meses. O questionário também é preenchido pelo grupo de mastectomia simples.

Usamos a escala Likert (1. definitivamente não, 2: não, 3: abstenho, 4: concordo, 4: definitivamente concordo) para avaliação do resultado estético subjetivo com base na documentação fotográfica (pré-operatório, 4 semanas após reconstrução tardia com simetrização, depois 3º e 6º meses e a cada 6 meses 5 anos de duração). Com base na documentação fotográfica três, cirurgiões de mama não envolvidos fazem a avaliação separadamente sem comunicação. Os resultados são coletados e calculados.

Acompanhamento:

• O acompanhamento é semelhante ao acompanhamento cirúrgico e oncológico no Instituto Nacional do Câncer, portanto não é um fardo para os pacientes
• O check-up primário e registro de dados realizados no pré-operatório, o segundo check-up realizado 4-6 semanas, depois 3º e 6º meses de pós-operatório com documentação fotográfica, medidas corporais, cálculo de massa corporal e questionário BREAST-Q.
• Após isso a documentação fotográfica, medidas corporais, cálculo de massa corporal e exame do questionário BREAST-Q realizado a cada 6 meses até o 5º ano.

O pano de fundo bioético do estudo:

É um estudo clínico não intervencionista é conduzido pelos comitês regionais de ética em pesquisa competentes de acordo com a Lei médica 164/A. § (2).

Este ensaio clínico não intervencionista é realizado com a permissão do Comitê de Ética do Instituto Nacional do Câncer de acordo com o 23/2002. (V.9.) Regulação Médica.

Os Pesquisadores comprometem-se a proteger os dados do paciente, a documentação fotográfica de acordo com as Boas Práticas Clínicas da OMS (com base na Declaração de Helsinque) e as disposições aplicáveis ​​do Regulamento Geral de Proteção de Dados (GDPR) em relação aos requisitos internacionais de qualidade ética e científica relativos a os princípios de design, conduta, documentação e relatórios de testes realizados em seres humanos.

Coleta e registro de dados

- É realizado com a ficha de registro para processamento informatizado e o questionário BREAST-Q que é um questionário espelhado validado e autorizado internacionalmente. Documentação fotográfica digital (direção 5 padrão com braços abaixados e direção ap com braços levantados)

Número planejado de pacientes:

O objetivo do estudo clínico é medir com um acompanhamento de longo prazo e com indicadores qualitativos e quantitativos as mudanças nos resultados estéticos, qualidade de vida e satisfação do paciente após a reconstrução mamária imediata tardia com técnica padronizada Mastectomia redutora de mamilo poupador de pele, SRNSM e SSM. Os subgrupos planejados contêm 50-50 casos. Número planejado de pacientes (número calculado de pacientes mais 10%): 50x2=100 +10 casos

• 110 casos devem ser incluídos. Tempo planejado de inclusão do paciente: 1,5-2 anos

Tempo planejado de acompanhamento:

O tempo de acompanhamento planejado após a operação é de 5 anos. Análise interina realizada após período médio de acompanhamento de 2 anos. A análise final é realizada 5 anos após o encerramento do período de inclusão do paciente.