NerveTrend 与 i-IONM 在预防双侧甲状腺手术期间喉返神经事件方面的对比。

在过去的二十年里，术中神经监测 (IONM) 已经发展成为一种成熟的风险最小化工具。 研究的荟萃分析，其中大部分受到研究设计不佳和仅使用间歇性神经刺激的限制，未能清楚地证明间歇性 IONM（i-IONM）优于解剖视觉喉返神经（RLN）解剖离子纳米。 然而，大量关于 i-IONM 在甲状腺切除术中的系统评价得出了相互矛盾的结果，但它们的平均方法学质量极低。 Sanabria 等人建议，系统评价的设计应符合方法学标准和建议，为决策提供相关和实用的信息。 特别是，随着连续 IONM (c-IONM) 的出现，在手术过程中几乎实时记录的术中神经肌电图描记，在遵守国际神经监测研究组 (INMSG) 质量标准的情况下准确预测术后声带功能。 尽管有关 c-IONM 益处的有希望的数据在全球范围内仍然很少用于甲状腺手术。 C-IONM 通过敦促外科医生扭转有害的手术操作来帮助避免永久性牵引相关神经损伤。 C-IONM 也是分期甲状腺切除术手术概念中不可或缺的一部分。 延迟另一侧的完成手术，直到神经功能恢复，实际上消除了双侧声带麻痹的风险。 C-IONM 极大地加深了我们对功能性 RLN 损伤的理解，使针对个体患者量身定制的有效风险最小化策略成为可能。 正如 Schneider 最近在 al 报道的那样，c-IONM 在预防声带麻痹方面优于 i-IONM。 根据处于危险中的神经（5208 对 5024 条神经），c-IONM 在本研究中的早期术后声带麻痹率比 i-IONM 低 1.7 倍（1.5 对 2.5%）。 这转化为永久性声带麻痹率降低 30 倍（0.02 对 0.6%）。 与 i-IONM 相比，c-IONM 术后早期声带麻痹成为永久性麻痹的可能性低 17.9 倍。

另一方面，全新的 NIM Vital 设备现在允许以准连续模式（称为 NerveTrend 模式）使用 i-IONM。 这个概念是 i-IONM 向 c-IONM 模式的自然演变，但它依赖于操作员并且不像 c-IONM 模式那样是自动的。 因此，与甲状腺手术中的 i-IONM 模式标准相比，需要对 NerveTrend 模式进行仔细的临床验证，以确定其在预防神经损伤方面的临床相关性。 一项 2 组前瞻性随机研究：i-IONM 与 NeveTrend 模式（每组 n=132 名患者和 264 条处于风险中的神经）。

将签署知情同意书的患者将被随机分配到两组：i-IONM 与在计划的全甲状腺切除术期间应用 NerveTrend。

IONM 的标准化方法将按照国际甲状腺和甲状旁腺手术神经监测研究小组的指南概述使用。

所有手术均由两名年甲状腺手术量>300例的经验丰富的内分泌外科医生（MB、AK）在全身麻醉下进行。 麻醉方案为：静脉注射咪达唑仑术前给药，芬太尼、硫喷妥钠和琥珀胆碱诱导，气管插管和七氟醚维持。 手术期间不使用其他肌肉松弛剂。 所有患者均采用标准宫颈切开术。 使用采用神经映射技术的 IONM 系统将有助于视觉识别颈部低位 RLN（低于甲状腺下动脉的交叉点）。 一旦神经在视觉上被识别出来，用 IONM 单极探头重复刺激以追踪手术区域的神经路径并在解剖过程中测试其功能完整性。 在每位患者中，RLN 将被暴露，甲状腺上动脉和甲状腺下动脉的分支将靠近甲状腺包膜分开。

将使用 NIM Vital（美敦力，杰克逊维尔，美国）。 NIM Vital 系统使用表面电极与直径为 7.0-8.0 的气管内 NIM TriVantage 管集成，在插管期间由麻醉师在直视下将其插入声带之间。 将使用 IONM RLNs 的标准化技术，包括手术开始时的初始迷走神经反应评估和手术结束时的最终迷走神经反应评估（IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2）国际术中神经监测研究组。 使用单极电极和间断刺激技术以 1mA、100ms 脉冲持续时间和 4Hz 频率刺激神经。 在分叉的 RLN 神经的情况下，评估包括每个神经分支的刺激后反应。 通过气管内导管肌电图检测声带内收，通过手指触诊环杓后部肌肉收缩（“喉部抽搐”）检测声带外展。 在使用 i-IONM 模式的手术中，IONM 刺激器将用于在手术开始时测试迷走神经反应，在手术过程中通过重复刺激绘制和追踪 RLN，并且在信号丢失 (LOS) 的情况下，它将用于确定神经损伤的类型和部位（I 型与 II 型）。 术后神经功能的最终预测将基于每次肺叶切除术结束时的迷走神经刺激。

在使用 NerveTrend 的操作中，IONM 刺激器将以与 i-IONM 手臂相同的方式使用，但 EMG 趋势，包括从初始迷走神经基线开始的振幅和潜伏期变化，将使用 NerveTrend 模式以 3 - 5 分钟的间隔进行评估，以确保几乎实时 EMG 追踪，并允许在发生严重联合事件（黄色区域）的情况下修改手术操作，以免以 LOS（红色区域）结束。

LOS 定义为刺激同侧迷走神经后肌电信号消失，干场 1-2 毫安电流刺激后肌电信号振幅低于 100 微伏，刺激同侧迷走神经后无可触及的“喉部抽搐”或可见的喉部运动迷走神经。 为了区分真假 LOS，将在术中采用 INMSG 提出的问题解决算法。 在术中被认为是真正的 LOS 的情况下，神经映射技术用于确定神经损伤的特征（节段性 I 型，全局性 II 型）和损伤部位的定位。

IONM 评估基于 Chan 和 Lo 的定义。 RLN 功能障碍的百分比是根据处于风险中的 RLN 数量而不是根据患者数量计算的。 甲状腺叶切除术后迷走神经刺激后信号丢失 (V2) 被归类为阳性测试结果，可预测同侧声带麻痹。 当喉镜检查证实同侧声带麻痹时，该测试被解释为真阳性 (TP)，当同侧声带活动正常时，该测试被解释为假阳性 (FP)。 甲状腺叶切除术后迷走神经刺激后保留的正常信号 (V2) 被归类为阴性结果，预示同侧声带术后活动度正常。 当喉镜检查显示术后同侧声带活动正常时，该测试被解释为真阴性 (TN)，而当术后发现同侧声带麻痹时，该测试被解释为假阴性 (FN)。

研究的功效计算：根据检测早期 RLN 损伤患病率 5% 差异（i-IONM 为 6%，NerveTrend 为 1%）的原则估计样本量，p < 时概率为 80% 0.05。 假设 20% 的退出率，一组 528 条处于风险中的神经（在 264 名接受双侧甲状腺手术的患者中进行评估）应该足以测试 i-IONM 与 NerveTrend 模式之间是否存在临床相关差异（n = 264 条处于风险中的神经）等于每组接受双侧甲状腺手术的 132 名患者）。 所得数据将使用统计软件 MedCalc（第 19 版，MedCalc Software，比利时）进行统计处理。 将通过算术平均值、中值、标准差 (SD)、最小值和最大值（最小值 - 最大值）、95% 置信区间 (95% CI) 和流行百分比 (%) 来评估所调查参数的可变性. 特定特性的组间比较将通过 Chi-2 检验（非参数变量）和方差方差分析（参数变量）的单变量分析来完成。 为了评估术中神经监测的诊断准确性，将分析接受者操作特征 (ROC) 曲线，并根据 DeLong 等人的非参数方法比较曲线下面积 (AUC) 值。

因此，将计算阳性和阴性结果的预测值，并分别确定 i-IONM 与 NerveTrend 的最佳预测标准。 神经事件的发生率将根据处于危险中的神经数量进行计算。 p < 0.05 接受显着性水平。