NerveTrend vs. i-IONM i forebygging av tilbakevendende larynxnervehendelser under bilateral skjoldbruskkjertelkirurgi.

I løpet av de siste to tiårene har intraoperativ neural overvåking (IONM) utviklet seg til et modent risikominimeringsverktøy. Metaanalyser av studier, hvorav de fleste var begrenset av dårlig studiedesign og den eneste bruken av intermitterende nervestimulering, klarte ikke å tydelig demonstrere overlegenhet av intermitterende IONM (i-IONM) over anatomisk visuell tilbakevendende larynxnerve (RLN) disseksjon i fravær av IONM. Imidlertid har et betydelig antall systematiske oversikter av i-IONM ved tyreoidektomi motstridende resultater, men deres gjennomsnittlige metodiske kvalitet er kritisk lav. Sanabria et al foreslo at utformingen av en systematisk gjennomgang bør være i samsvar med metodiske standarder og anbefalinger for å tilby relevant og praktisk informasjon for beslutningstaking. Spesielt med bruken av kontinuerlig IONM (c-IONM), vil intraoperative nerve elektromyografiske sporinger, registrert nesten i sanntid under operasjonen, nøyaktig forutsi postoperativ stemmefoldfunksjon når kvalitetsstandardene for International Neural Monitoring Study Group (INMSG) overholdes. Til tross for lovende data om fordelene med c-IONM er det fortsatt sjelden brukt over hele verden i skjoldbruskkjertelkirurgi. C-IONM hjelper til med å unngå permanent trekk-relatert nerveskade ved å oppfordre kirurger til å reversere skadelige kirurgiske manøvrer. C-IONM utgjør også en integrert del i det kirurgiske konseptet med trinnvis tyreoidektomi. Utsettelse av fullføringskirurgi på den andre siden til nervefunksjonen har kommet seg, fjerner praktisk talt risikoen for bilateral stemmefoldsparese. C-IONM har i stor grad fremmet vår forståelse av funksjonell RLN-skade, noe som muliggjør oppfatning av effektive risikominimeringsstrategier skreddersydd for den enkelte pasient. Som nylig rapportert av Schneider på al c-IONM er overlegen i-IONM når det gjelder å forhindre stemmebåndsparese. Basert på risikonerver (5208 versus 5024 nerver), hadde c-IONM i denne studien en 1,7 ganger lavere tidlig postoperativ stemmebåndspareserate enn i-IONM (1,5 versus 2,5 %). Dette ble oversatt til en 30 ganger lavere forekomst av permanent stemmebåndsparese (0,02 mot 0,6 %). Tidlig postoperativ stemmebåndsparese var 17,9 ganger mindre sannsynlighet for å bli permanent med c-IONM enn i-IONM.

På den annen side tillater et helt nytt NIM Vital-utstyr nå å bruke i-IONM i kvasi-kontinuerlig modus som kalles NerveTrend-modus. Dette konseptet er en naturlig utvikling av i-IONM mot c-IONM-modus, men er operatøravhengig og ikke automatisk som i c-IONM-modus. Derfor er det nødvendig med nøye klinisk validering av NerveTrend-modus for å identifisere dens kliniske relevans med hensyn til å forhindre nevral skade sammenlignet med standarden for i-IONM-modus ved skjoldbruskkjertelkirurgi. En prospektiv, randomisert studie med 2 armer: i-IONM vs. NeveTrend-modus (n=132 pasienter og 264 nerver i fare, hver).

Pasienter som vil signere det informerte samtykket vil bli randomisert til to grupper: i-IONM vs. NerveTrend-applikasjon under planlagt total tyreoidektomi.

Den standardiserte tilnærmingen til IONM vil bli brukt som skissert av retningslinjene til International Neural Monitoring Study Group in Thyroid and Parathyroid Surgery.

Alle operasjonene vil bli utført under generell anestesi av to erfarne endokrine kirurger (MB, AK) med årlig volum av skjoldbruskkjerteloperasjoner > 300 tilfeller, hver. Anestesiprotokollen er: intravenøs premedisinering av midazolam, induksjon med fentanyl, tiopental og suxametonium, endotrakeal intubasjon og vedlikehold av sevofluran. Ingen andre muskelavslappende midler brukes under operasjonen. En standard cervikotomi brukes hos alle pasientene. Visuell identifikasjon av RLN lavt i nakken (under krysset med den nedre skjoldbruskkjertelen) vil forenkles ved bruk av IONM-systemet som bruker nervekartleggingsteknikken. Når nerven er visuelt identifisert, tjente gjentatte stimuleringer med den monopolare IONM-sonden til å spore nervebanen i operasjonsfeltet og teste dens funksjonelle integritet under disseksjon. Hos hver pasient vil RLN bli eksponert og grenene til de øvre og nedre skjoldbruskkjertelarteriene deles nær skjoldbruskkjertelkapselen.

NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA) vil bli brukt. NIM Vital-systemet opererer med overflateelektroder integrert med et endotrakealt NIM TriVantage-rør på 7,0-8,0 i diameter, som settes inn av en anestesilege mellom stemmefoldene under direkte syn under intubasjon. Den standardiserte teknikken til IONM RLN vil bli brukt, inkludert initial vagal responsevaluering ved begynnelsen og endelig vagal responsevaluering ved slutten av operasjonen (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) i henhold til anbefalingene formulert av Internasjonal Intraoperativ Neural Monitoring Study Group. Nervene vil bli stimulert ved hjelp av en monopolar elektrode og den avbrutt stimuleringsteknikken ved 1mA, 100ms impulsvarighet og 4Hz frekvens. Når det gjelder de todelte RLN-nervene, inkluderer vurderingen poststimuleringsrespons av hver nervegren. Adduksjon av stemmefoldene påvises ved elektromyografi i endotrakealrøret og abduksjon ved fingerpalpering av muskelkontraksjon i bakre cricoarytenoid ("laryngeal twitch"). I operasjoner med i-IONM-modus vil IONM-stimulatoren brukes til å teste vagal respons ved begynnelsen av operasjonen, kartlegge og spore RLN-ene under operasjonen ved gjentatte stimuleringer, og i tilfelle tap av signal (LOS) vil den bli brukt til å identifisere typen og stedet for nevrale skader (Type I vs. Type II). Endelig prognose for postoperativ nervefunksjon vil være basert på vagal stimulering ved slutten av hver lobektomi.

I operasjoner med NerveTrend vil IONM-stimulatoren bli brukt på samme måte som i i-IONM-armen, men EMG-trenden inkludert amplitude- og latensendringer fra den første vagale baselinjen vil bli evaluert ved å bruke NerveTrend-modusen med 3 - 5 minutters intervaller for å sikre nesten sanntids EMG-sporing og tillate modifikasjon av kirurgiske manøvrer ved forekomst av alvorlige kombinerte hendelser (gul sone) for ikke å ende opp med LOS (rød sone).

LOS er definert som fravær av EMG-signal etter stimulering av den ipsilaterale vagusnerven, EMG-signalamplitude under 100 μV etter stimulering med 1-2 mA strøm i tørt felt, mangel på følbar "laryngeal twitch" eller synlig laryngeal bevegelse etter stimulering av den ipsilaterale vagus nerve. For å skille mellom sann og usann LOS, vil den INMSG-foreslåtte problemløsningsalgoritmen bli brukt intraoperativt. I tilfeller intraoperativt anerkjent som ekte LOS, brukes neuromapping-teknikken for å bestemme karakteren av nerveskade (segmental-type I, global-type II), og lokaliseringen av skadestedet.

IONM vurdering er basert på definisjonen av Chan og Lo. Prosentandelen av RLN-dysfunksjoner beregnes per antall RLN-er i risiko og ikke per antall pasienter. Tap av signal etter vagal stimulering etter reseksjon av skjoldbruskkjertellappen (V2) er klassifisert som et positivt testresultat som prognostiserer ipsilateral stemmebåndsparese. Testen tolkes som sann positiv (TP) når laryngoskopi bekreftet ipsilateral stemmebåndsparese, og falsk positiv (FP) når mobiliteten til det ipsilaterale stemmebåndet er normal. Bevart normalt signal etter vagal stimulering etter skjoldbruskkjertellappreseksjon (V2) er klassifisert som et negativt resultat som prognostiserte normal postoperativ mobilitet av den ipsilaterale stemmefolden. Testen tolkes som sann negativ (TN) når laryngoskopi viste postoperativ normal mobilitet av det ipsilaterale stemmebåndet og som falskt negativt (FN) når det ses ipsilaterale stemmebåndsparese postoperativt.

Effektberegning for studien: Prøvestørrelsen er estimert basert på prinsippet om å oppdage en 5 % forskjell i prevalensen av tidlig RLN-skade (6 % for i-IONM vs. 1 % for NerveTrend) med 80 % sannsynlighet ved p < 0,05. Forutsatt en frafallsrate på 20 %, bør en gruppe på 528 nerver i risiko (vurdert hos 264 pasienter som gjennomgår bilateral skjoldbruskkjerteloperasjon) være nok til å teste om det eksisterer klinisk relevante forskjeller mellom i-IONM vs. NerveTrend-moduser (n = 264 nerver i fare, som er lik 132 pasienter i hver respektive gruppe som gjennomgår bilateral skjoldbruskkjerteloperasjon). De resulterende dataene vil bli statistisk behandlet ved hjelp av statistisk programvare MedCalc (versjon 19, MedCalc Software, Belgia). Vurdering av endringsevnen til de undersøkte parametrene vil bli presentert ved aritmetiske gjennomsnitt, medianverdier, standardavvik (SD), minimums- og maksimumsverdier (min - maks), 95 % konfidensintervall (95 % KI) og prosentandel av prevalens (%) . En inter-gruppe sammenligning av spesielle egenskaper vil bli gjort ved hjelp av Chi-2 testen (ikke-parametriske variabler) og ved den univariate variansanalysen ANOVA (parametriske variabler). For å vurdere den diagnostiske nøyaktigheten av intraoperativ nevromonitorering, vil mottakeroperasjonskarakteristikkene (ROC) bli analysert og AUC-verdiene (Area Under Curve) vil bli sammenlignet basert på den ikke-parametriske metoden til DeLong et al.

Dermed vil de prediktive verdiene for de positive og negative resultatene bli beregnet og det mest optimale prediktive kriteriet vil bli identifisert for i-IONM vs NerveTrend, separat. Forekomsten av nervehendelser vil bli beregnet basert på antall nerver i fare. Signifikansnivået aksepteres ved p < 0,05.