NerveTrend vs. i-IONM na prevenção de eventos recorrentes do nervo laríngeo durante a cirurgia bilateral da tireóide.

Nas últimas duas décadas, o monitoramento neural intraoperatório (IONM) evoluiu para uma ferramenta madura de minimização de riscos. Meta-análises de estudos, a maioria dos quais foram limitados por desenhos de estudo pobres e pelo uso exclusivo de estimulação nervosa intermitente, falharam em demonstrar claramente a superioridade da IONM intermitente (i-IONM) sobre a dissecção visual anatômica do nervo laríngeo recorrente (NLR) na ausência do IONM. No entanto, um número substancial de revisões sistemáticas de i-IONM em tireoidectomia tem resultados conflitantes, mas sua qualidade metodológica média é criticamente baixa. Sanabria et al sugeriram que o desenho de uma revisão sistemática deve obedecer a padrões metodológicos e recomendações para oferecer informações relevantes e práticas para a tomada de decisão. Em particular, com o advento do IONM contínuo (c-IONM), os traçados eletromiográficos do nervo intraoperatório, registrados quase em tempo real durante a operação, preveem com precisão a função das pregas vocais no pós-operatório quando os padrões de qualidade do International Neural Monitoring Study Group (INMSG) são respeitados. Apesar dos dados promissores sobre os benefícios do c-IONM, ainda é raramente utilizado em todo o mundo na cirurgia da tireoide. O C-IONM ajuda a evitar lesões nervosas relacionadas à tração permanente, incitando os cirurgiões a reverter manobras cirúrgicas prejudiciais. C-IONM também faz parte integrante do conceito cirúrgico de tireoidectomia estagiada. Atrasar a conclusão da cirurgia no outro lado até que a função do nervo tenha se recuperado praticamente elimina o risco de paralisia bilateral das pregas vocais. O C-IONM aumentou muito nossa compreensão da lesão funcional do NLR, permitindo a concepção de estratégias eficazes de minimização de risco adaptadas ao paciente individual. Conforme relatado recentemente por Schneider em al c-IONM é superior ao i-IONM na prevenção da paralisia das cordas vocais. Com base nos nervos em risco (5208 versus 5024 nervos), o c-IONM teve neste estudo uma taxa de paralisia de cordas vocais pós-operatória precoce 1,7 vezes menor do que o i-IONM (1,5 versus 2,5%). Isso se traduziu em uma taxa de paralisia permanente das cordas vocais 30 vezes menor (0,02 versus 0,6%). As paralisias das cordas vocais pós-operatórias precoces foram 17,9 vezes menos propensas a se tornarem permanentes com c-IONM do que com i-IONM.

Por outro lado, um novo equipamento NIM Vital permite agora usar o i-IONM em modo quase contínuo, denominado modo NerveTrend. Este conceito é uma evolução natural do i-IONM para o modo c-IONM, mas depende do operador e não é automático como no modo c-IONM. Portanto, é necessária uma validação clínica cuidadosa do modo NerveTrend para identificar sua pertinência clínica com relação à prevenção de danos neurais em comparação com o padrão do modo i-IONM na cirurgia da tireoide. Um estudo prospectivo e randomizado com 2 braços: i-IONM vs. modo NeveTrend (n=132 pacientes e 264 nervos em risco, cada).

Os pacientes que assinarão o consentimento informado serão randomizados para dois grupos: i-IONM vs. aplicação do NerveTrend durante a tireoidectomia total planejada.

A abordagem padronizada para IONM será usada conforme descrito pelas diretrizes do Grupo Internacional de Estudos de Monitoramento Neural em Cirurgia de Tireóide e Paratireoide.

Todas as operações serão realizadas sob anestesia geral por dois cirurgiões endócrinos experientes (MB, AK) com volume anual de cirurgia de tireoide > 300 casos, cada. O protocolo anestésico é: pré-medicação com midazolam endovenoso, indução com fentanil, tiopental e suxametônio, intubação endotraqueal e manutenção com sevoflurano. Nenhum outro relaxante muscular é usado durante a cirurgia. Uma cervicotomia padrão é usada em todos os pacientes. A identificação visual do NLR baixo no pescoço (abaixo do cruzamento com a artéria tireoidiana inferior) será facilitada pelo uso do sistema IONM empregando a técnica de mapeamento do nervo. Uma vez identificado visualmente o nervo, estímulos repetidos com a sonda monopolar IONM serviram para traçar o trajeto do nervo no campo operatório e testar sua integridade funcional durante a dissecção. Em cada paciente, o NLR será exposto e os ramos das artérias tireoidianas superior e inferior serão seccionados próximo à cápsula tireoidiana.

NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, EUA) será usado. O sistema NIM Vital opera com eletrodos de superfície integrados a um tubo endotraqueal NIM TriVantage de 7,0-8,0 de diâmetro, que é inserido por um anestesista entre as pregas vocais sob visão direta durante a intubação. Será utilizada a técnica padronizada de NLRs IONM, incluindo avaliação da resposta vagal inicial no início e avaliação da resposta vagal final no final da cirurgia (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) de acordo com as recomendações formuladas pelo Grupo Internacional de Estudos de Monitoramento Neural Intraoperatório. Os nervos serão estimulados com eletrodo monopolar e técnica de estimulação interrompida a 1mA, duração do impulso de 100ms e frequência de 4Hz. No caso dos nervos NLR bifurcados, a avaliação inclui a resposta pós-estimulação de cada ramo nervoso. A adução das pregas vocais é detectada pela eletromiografia do tubo endotraqueal e a abdução pela palpação digital da contração muscular no cricoaritenóideo posterior ("contração laríngea"). Nas operações com o modo i-IONM, o estimulador IONM será usado para testar a resposta vagal no início da cirurgia, mapear e rastrear os RLNs durante a cirurgia por estímulos repetitivos e, em caso de perda de sinal (LOS), será usado para identificar o tipo e o local da lesão neural (Tipo I vs. Tipo II). O prognóstico final da função neural pós-operatória será baseado na estimulação vagal ao final de cada lobectomia.

Em operações com NerveTrend, o estimulador IONM será usado da mesma maneira que no braço i-IONM, mas a tendência EMG, incluindo alterações de amplitude e latência da linha de base vagal inicial, será avaliada usando o modo NerveTrend em intervalos de 3 a 5 minutos para garantir quase traçado EMG em tempo real e permitir a modificação de manobras cirúrgicas em caso de ocorrência de eventos combinados graves (zona amarela) para não acabar com o LOS (zona vermelha).

LOS é definido como ausência de sinal EMG após estimulação do nervo vago ipsilateral, amplitude do sinal EMG abaixo de 100 μV após estimulação com corrente de 1-2 mA em campo seco, falta de "contração laríngea" palpável ou movimento laríngeo visível após estimulação do nervo ipsilateral nervo vago. Para diferenciar entre LOS verdadeiro e falso, o algoritmo de solução de problemas proposto pelo INMSG será empregado no intraoperatório. Nos casos reconhecidos no intraoperatório como verdadeiro LOS, a técnica de neuromapeamento é usada para determinar o caráter da lesão nervosa (segmentar tipo I, global tipo II) e a localização do local da lesão.

A avaliação do IONM é baseada na definição de Chan e Lo. A porcentagem de disfunções do NLR é calculada pelo número de NLR em risco e não pelo número de pacientes. A perda de sinal após a estimulação vagal após a ressecção do lobo tireoidiano (V2) é classificada como um resultado de teste positivo que prognostica paresia das pregas vocais ipsilaterais. O teste é interpretado como verdadeiro positivo (TP) quando a laringoscopia confirma paresia de prega vocal ipsilateral, e falso positivo (PF) quando a mobilidade da prega vocal ipsilateral é normal. Sinal normal preservado após estimulação vagal após ressecção do lobo tireoidiano (V2) é classificado como um resultado negativo que prognostica mobilidade pós-operatória normal da prega vocal ipsilateral. O teste é interpretado como verdadeiro negativo (TN) quando a laringoscopia demonstrou mobilidade normal pós-operatória da prega vocal ipsilateral e como falso negativo (FN) quando a paresia da prega vocal ipsilateral é observada no pós-operatório.

Cálculo de poder para o estudo: O tamanho da amostra é estimado com base no princípio de detectar uma diferença de 5% na prevalência de lesão precoce do NLR (6% para i-IONM vs. 1% para NerveTrend) com uma probabilidade de 80% em p < 0,05. Assumindo uma taxa de abandono de 20%, um grupo de 528 nervos em risco (avaliados em 264 pacientes submetidos a cirurgia bilateral da tireoide) deve ser suficiente para testar se existem diferenças clinicamente pertinentes entre os modos i-IONM vs. NerveTrend (n = 264 nervos em risco que é igual a 132 pacientes em cada grupo respectivo submetidos à cirurgia bilateral da tireoide). Os dados resultantes serão processados ​​estatisticamente usando o software estatístico MedCalc (versão 19, MedCalc Software, Bélgica). A avaliação da mutabilidade dos parâmetros investigados será apresentada por médias aritméticas, valores medianos, desvios padrão (DP), valores mínimos e máximos (min - max), intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e percentual de prevalência (%) . Uma comparação entre grupos de propriedades particulares será feita por meio do teste Chi-2 (variáveis ​​não paramétricas) e pela análise univariada de variância ANOVA (variáveis ​​paramétricas). Para avaliar a acurácia diagnóstica do neuromonitoramento intraoperatório, as curvas Receiver Operating Characteristics (ROC) serão analisadas e os valores da Area Under Curve (AUC) serão comparados com base no método não paramétrico de DeLong et al.

Assim, os valores preditivos dos resultados positivos e negativos serão calculados e o critério preditivo mais ideal será identificado para i-IONM vs NerveTrend, separadamente. A incidência de eventos nervosos será calculada com base no número de nervos em risco. O nível de significância é aceito em p < 0,05.