NerveTrend versus i-IONM bij de preventie van recidiverende larynxzenuwgebeurtenissen tijdens bilaterale schildklieroperaties.

In de afgelopen twee decennia is intraoperatieve neurale monitoring (IONM) geëvolueerd tot een volwassen hulpmiddel voor risicominimalisatie. Meta-analyses van onderzoeken, waarvan de meeste werden beperkt door slechte onderzoeksopzetten en het enige gebruik van intermitterende zenuwstimulatie, konden bij afwezigheid niet duidelijk de superioriteit van intermitterende IONM (i-IONM) ten opzichte van anatomische visuele recurrente larynx-dissectie (RLN) aantonen van IONM. Een aanzienlijk aantal systematische beoordelingen van i-IONM bij thyreoïdectomie heeft echter tegenstrijdige resultaten, maar hun gemiddelde methodologische kwaliteit is kritisch laag. Sanabria et al suggereerden dat het ontwerp van een systematische review zou moeten voldoen aan methodologische standaarden en aanbevelingen om relevante en praktische informatie voor besluitvorming te bieden. In het bijzonder, met de komst van continue IONM (c-IONM), voorspellen intraoperatieve zenuwelektromyografische tracings, bijna in realtime geregistreerd tijdens de operatie, nauwkeurig de postoperatieve stemplooifunctie wanneer de kwaliteitsnormen van de International Neural Monitoring Study Group (INMSG) worden nageleefd. Ondanks veelbelovende gegevens over de voordelen van c-IONM wordt het wereldwijd nog steeds zelden gebruikt bij schildklieroperaties. C-IONM helpt bij het voorkomen van permanente tractiegerelateerde zenuwbeschadiging door chirurgen aan te sporen schadelijke chirurgische manoeuvres ongedaan te maken. C-IONM vormt ook een integraal onderdeel van het chirurgische concept van gefaseerde thyreoïdectomie. Het uitstellen van de voltooiing van de operatie aan de andere kant totdat de zenuwfunctie is hersteld, elimineert praktisch het risico van bilaterale stemplooiverlamming. C-IONM heeft ons begrip van functioneel RLN-letsel enorm vergroot, waardoor het mogelijk is geworden om effectieve strategieën voor risicominimalisering op maat van de individuele patiënt te ontwikkelen. Zoals onlangs gemeld door Schneider at al is c-IONM superieur aan i-IONM bij het voorkomen van stembandverlamming. Gebaseerd op zenuwen die risico lopen (5208 versus 5024 zenuwen), had c-IONM in deze studie een 1,7 maal lager percentage vroege postoperatieve stembandverlamming dan i-IONM (1,5 versus 2,5%). Dit vertaalde zich in een 30-voudig lager percentage permanente stembandverlamming (0,02 versus 0,6%). Vroege postoperatieve stembandverlammingen hadden 17,9 keer minder kans om permanent te worden met c-IONM dan met i-IONM.

Aan de andere kant maakt een gloednieuwe NIM Vital-apparatuur het nu mogelijk om i-IONM in quasi continue modus te gebruiken, de zogenaamde NerveTrend-modus. Dit concept is een natuurlijke evolutie van i-IONM naar de c-IONM-modus, maar is afhankelijk van de operator en niet automatisch zoals in de c-IONM-modus. Daarom is zorgvuldige klinische validatie van de NerveTrend-modus nodig om de klinische relevantie ervan met betrekking tot het voorkomen van neurale schade te identificeren in vergelijking met de standaard van de i-IONM-modus bij schildklierchirurgie. Een prospectieve, gerandomiseerde studie met 2 armen: i-IONM vs. NeveTrend-modus (n=132 patiënten en 264 zenuwen die risico lopen, elk).

Patiënten die de geïnformeerde toestemming ondertekenen, worden gerandomiseerd in twee groepen: i-IONM vs. NerveTrend-toepassing tijdens geplande totale thyreoïdectomie.

De gestandaardiseerde benadering van IONM zal worden gebruikt zoals uiteengezet in de richtlijnen van de International Neural Monitoring Study Group in Thyroid and Parathyroid Surgery.

Alle operaties zullen worden uitgevoerd onder algemene anesthesie door twee ervaren endocriene chirurgen (MB, AK) met elk een jaarlijks volume van schildklieroperaties > 300 gevallen. Het anesthesieprotocol is: intraveneuze premedicatie met midazolam, inductie met fentanyl, thiopental en suxamethonium, endotracheale intubatie en onderhoud met sevofluraan. Tijdens de operatie worden geen andere spierverslappers gebruikt. Bij alle patiënten wordt een standaard cervicotomie gebruikt. Visuele identificatie van RLN laag in de nek (onder de kruising met de inferieure schildklierslagader) wordt vergemakkelijkt door het gebruik van het IONM-systeem dat gebruik maakt van de techniek voor het in kaart brengen van zenuwen. Zodra de zenuw visueel is geïdentificeerd, dienden herhaalde stimulaties met de IONM monopolaire sonde om het zenuwpad in het operatieveld te traceren en de functionele integriteit tijdens dissectie te testen. Bij elke patiënt wordt RLN blootgelegd en worden de takken van de superieure en inferieure schildklierslagaders dicht bij het schildklierkapsel gescheiden.

NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, VS) zal worden gebruikt. Het NIM Vital-systeem werkt met oppervlakte-elektroden die zijn geïntegreerd met een endotracheale NIM TriVantage-buis met een diameter van 7,0-8,0, die tijdens intubatie door een anesthesist onder direct zicht tussen de stemplooien wordt ingebracht. De gestandaardiseerde techniek van IONM RLN's zal worden gebruikt, inclusief initiële vagale responsevaluatie aan het begin en definitieve vagale responsevaluatie aan het einde van de operatie (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) volgens de aanbevelingen geformuleerd door de Internationale studiegroep voor intraoperatieve neurale monitoring. De zenuwen worden gestimuleerd met behulp van een monopolaire elektrode en de onderbroken stimulatietechniek bij 1mA, 100ms impulsduur en 4Hz frequentie. In het geval van de vertakte RLN-zenuwen omvat de beoordeling de poststimulatierespons van elke zenuwtak. Adductie van de stemplooien wordt gedetecteerd door elektromyografie van de endotracheale tube en abductie door vingerpalpatie van spiercontractie in de achterste cricoarytenoïde ("laryngeale twitch"). Bij operaties met de i-IONM-modus wordt de IONM-stimulator gebruikt om de vagale respons aan het begin van de operatie te testen, de RLN's tijdens de operatie in kaart te brengen en te traceren door herhaalde stimulaties, en in geval van signaalverlies (LOS) identificeer het type en de plaats van neuraal letsel (Type I vs. Type II). De definitieve prognose van de postoperatieve zenuwfunctie zal gebaseerd zijn op vagale stimulatie aan het einde van elke lobectomie.

Bij operaties met NerveTrend wordt de IONM-stimulator op dezelfde manier gebruikt als in de i-IONM-arm, maar de EMG-trending, inclusief veranderingen in amplitude en latentie ten opzichte van de initiële vagale basislijn, wordt geëvalueerd met behulp van de NerveTrend-modus met tussenpozen van 3 - 5 minuten om bijna real-time EMG-tracering en maakt wijziging van chirurgische manoeuvres mogelijk in geval van ernstige gecombineerde gebeurtenissen (gele zone) om niet te eindigen met de LOS (rode zone).

LOS wordt gedefinieerd als afwezigheid van EMG-signaal na stimulatie van de ipsilaterale nervus vagus, EMG-signaalamplitude onder 100 μV na stimulatie met 1-2 mA stroom in droog veld, ontbreken van voelbare "larynxtrekkingen" of zichtbare larynxbeweging na stimulatie van de ipsilaterale zenuw. nervus vagus. Om onderscheid te maken tussen echte en valse LOS, zal het door INMSG voorgestelde probleemoplossende algoritme tijdens de operatie worden gebruikt. In gevallen die intraoperatief worden herkend als echte LOS, wordt de neuromapping-techniek gebruikt om de aard van zenuwbeschadiging (segmenteel type I, globaal type II) en de lokalisatie van de plaats van de verwonding te bepalen.

IONM-beoordeling is gebaseerd op de definitie van Chan en Lo. Het percentage RLN-disfuncties wordt berekend op basis van het aantal RLN's dat risico loopt en niet op basis van het aantal patiënten. Signaalverlies na vagale stimulatie na resectie van de schildklierkwab (V2) wordt geclassificeerd als een positief testresultaat dat ipsilaterale stembandparese voorspelt. De test wordt geïnterpreteerd als echt positief (TP) wanneer laryngoscopie ipsilaterale stembandparese bevestigde, en vals positief (FP) wanneer de mobiliteit van de ipsilaterale stemplooi normaal is. Behoud van normaal signaal na vagale stimulatie na resectie van de schildklierkwab (V2) wordt geclassificeerd als een negatief resultaat dat een normale postoperatieve mobiliteit van de ipsilaterale stemplooi voorspelde. De test wordt geïnterpreteerd als terecht negatief (TN) wanneer laryngoscopie postoperatieve normale mobiliteit van de ipsilaterale stemplooi aantoonde en als vals negatief (FN) wanneer ipsilaterale stemplooiparese postoperatief wordt gezien.

Power-berekening voor de studie: de steekproefomvang wordt geschat op basis van het principe van het detecteren van een verschil van 5% in de prevalentie van vroege RLN-letsels (6% voor i-IONM vs. 1% voor NerveTrend) met een waarschijnlijkheid van 80% bij p < 0,05. Uitgaande van een uitvalpercentage van 20% zou een groep van 528 zenuwen die risico lopen (beoordeeld bij 264 patiënten die een bilaterale schildklieroperatie ondergingen) voldoende moeten zijn om te testen of er klinisch relevante verschillen bestaan ​​tussen i-IONM vs. NerveTrend-modi (n = 264 zenuwen die risico lopen die is gelijk aan 132 patiënten in elke respectievelijke groep die een bilaterale schildklieroperatie ondergaan). De resulterende gegevens worden statistisch verwerkt met behulp van de statistische software MedCalc (versie 19, MedCalc Software, België). Beoordeling van de veranderlijkheid van de onderzochte parameters zal worden gepresenteerd door middel van rekenkundige gemiddelden, mediaanwaarden, standaarddeviaties (SD), minimum- en maximumwaarden (min - max), 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) en percentage van prevalentie (%) . Een intergroepsvergelijking van bepaalde eigenschappen zal worden gedaan door middel van de Chi-2-test (niet-parametrische variabelen) en door de univariate variantieanalyse ANOVA (parametrische variabelen). Om de diagnostische nauwkeurigheid van intraoperatieve neuromonitoring te beoordelen, zullen de Receiver Operating Characteristics (ROC)-curven worden geanalyseerd en de Area Under Curve (AUC)-waarden worden vergeleken op basis van de niet-parametrische methode van DeLong et al.

Zo worden de voorspellende waarden van de positieve en negatieve resultaten berekend en wordt het meest optimale voorspellende criterium voor i-IONM versus NerveTrend afzonderlijk geïdentificeerd. De incidentie van zenuwgebeurtenissen wordt berekend op basis van het aantal zenuwen dat risico loopt. Het significantieniveau wordt geaccepteerd bij p < 0,05.