NerveTrend vs. i-IONM w zapobieganiu nawracającym incydentom nerwu krtaniowego podczas obustronnej operacji tarczycy.

W ciągu ostatnich dwóch dekad śródoperacyjny monitoring neuronowy (IONM) przekształcił się w dojrzałe narzędzie minimalizacji ryzyka. Metaanalizy badań, z których większość była ograniczona złymi projektami badań i stosowaniem wyłącznie przerywanej stymulacji nerwów, nie wykazały wyraźnie wyższości przerywanej IONM (i-IONM) nad anatomiczną preparacją nerwu krtaniowego wstecznego wzrokowego (RLN) w przypadku braku firmy IONM. Jednak znaczna liczba przeglądów systematycznych i-IONM w tyroidektomii ma sprzeczne wyniki, ale ich średnia jakość metodologiczna jest krytycznie niska. Sanabria i wsp. zasugerowali, że projekt przeglądu systematycznego powinien być zgodny ze standardami metodologicznymi i zaleceniami, aby oferować istotne i praktyczne informacje do podejmowania decyzji. W szczególności, wraz z pojawieniem się ciągłego IONM (c-IONM), śródoperacyjne zapisy elektromiograficzne nerwów, rejestrowane niemal w czasie rzeczywistym podczas operacji, dokładnie przewidują pooperacyjną funkcję fałdów głosowych, jeśli przestrzegane są standardy jakości International Neural Monitoring Study Group (INMSG). Pomimo obiecujących danych na temat korzyści płynących ze stosowania c-IONM, nadal jest on rzadko stosowany na świecie w chirurgii tarczycy. C-IONM pomaga uniknąć trwałego uszkodzenia nerwu związanego z trakcją, zachęcając chirurgów do odwrócenia szkodliwych manewrów chirurgicznych. C-IONM stanowi również integralną część chirurgicznej koncepcji stopniowej tyreoidektomii. Opóźnienie zakończenia operacji po drugiej stronie do czasu przywrócenia funkcji nerwu praktycznie znosi ryzyko obustronnego porażenia fałdów głosowych. Projekt C-IONM znacznie poszerzył naszą wiedzę na temat funkcjonalnego urazu RLN, umożliwiając opracowanie skutecznych strategii minimalizacji ryzyka dostosowanych do indywidualnego pacjenta. Jak niedawno poinformował Schneider z al., c-IONM skuteczniej niż i-IONM zapobiega porażeniu strun głosowych. Biorąc pod uwagę nerwy zagrożone (5208 w porównaniu z 5024), c-IONM miał w tym badaniu 1,7-krotnie niższy wskaźnik wczesnego pooperacyjnego porażenia strun głosowych niż i-IONM (1,5 w porównaniu z 2,5%). Przełożyło się to na 30-krotnie niższy wskaźnik trwałego porażenia strun głosowych (0,02 w porównaniu do 0,6%). Wczesne pooperacyjne porażenie strun głosowych miało 17,9-krotnie mniejsze prawdopodobieństwo utrwalenia się w przypadku c-IONM niż i-IONM.

Z drugiej strony zupełnie nowy sprzęt NIM Vital pozwala teraz na używanie i-IONM w trybie quasi-ciągłym, który jest określany jako tryb NerveTrend. Ta koncepcja jest naturalną ewolucją i-IONM w kierunku trybu c-IONM, ale jest zależna od operatora, a nie automatyczna, jak w trybie c-IONM. W związku z tym konieczna jest dokładna walidacja kliniczna trybu NerveTrend w celu określenia jego przydatności klinicznej w odniesieniu do zapobiegania uszkodzeniom neuronów w porównaniu ze standardowym trybem i-IONM w chirurgii tarczycy. Prospektywne, randomizowane badanie z 2 ramionami: i-IONM vs. tryb NeveTrend (n=132 pacjentów i 264 nerwów zagrożonych, każda).

Pacjenci, którzy podpiszą świadomą zgodę, zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup: aplikacja i-IONM vs. NerveTrend podczas planowanej całkowitej tyreoidektomii.

Standardowe podejście do IONM będzie stosowane zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Monitoringu Nerwowego w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc.

Wszystkie operacje będą wykonywane w znieczuleniu ogólnym przez dwóch doświadczonych chirurgów endokrynologów (MB, AK) z rocznym wolumenem operacji tarczycy > 300 przypadków każdy. Protokół znieczulenia to: dożylna premedykacja midazolamem, indukcja fentanylem, tiopentalem i suksametonium, intubacja dotchawicza i podtrzymanie sewofluranem. Podczas operacji nie stosuje się żadnych innych środków zwiotczających mięśnie. U wszystkich chorych stosuje się standardową cerwikotomię. Wizualna identyfikacja RLN nisko w szyi (poniżej skrzyżowania z tętnicą tarczową dolną) ułatwi zastosowanie systemu IONM wykorzystującego technikę mapowania nerwów. Po wizualnej identyfikacji nerwu powtarzane stymulacje sondą monopolarną IONM służyły do ​​śledzenia ścieżki nerwu w polu operacyjnym i testowania jego funkcjonalnej integralności podczas preparowania. U każdego pacjenta zostanie odsłonięta RLN, a gałęzie tętnicy tarczowej górnej i dolnej zostaną rozdzielone w pobliżu torebki tarczowej.

Wykorzystany zostanie NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA). System NIM Vital działa z elektrodami powierzchniowymi zintegrowanymi z rurką dotchawiczą NIM TriVantage o średnicy 7,0-8,0, którą anestezjolog wprowadza między fałdy głosowe pod bezpośrednim widzeniem podczas intubacji. Wykorzystana zostanie wystandaryzowana technika IONM RLN, obejmująca wstępną ocenę odpowiedzi nerwu błędnego na początku i końcową ocenę odpowiedzi nerwu błędnego na końcu operacji (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) zgodnie z zaleceniami sformułowanymi przez Międzynarodowa grupa badawcza śródoperacyjnego monitorowania neuronów. Nerwy będą stymulowane elektrodą monopolarną i techniką przerywanej stymulacji prądem 1 mA, czasem trwania impulsu 100 ms i częstotliwością 4 Hz. W przypadku nerwów rozwidlonych RLN ocena obejmuje odpowiedź postymulacyjną każdej gałęzi nerwowej. Przywodzenie fałdów głosowych jest wykrywane przez elektromiografię rurki dotchawiczej, a odwodzenie przez badanie palpacyjne skurczu mięśnia w tylnym pierścieniowo-nalewkowatym („drganie krtani”). W operacjach w trybie i-IONM stymulator IONM będzie używany do testowania odpowiedzi nerwu błędnego na początku operacji, mapowania i śledzenia RLN podczas operacji poprzez powtarzane stymulacje, a w przypadku utraty sygnału (LOS) będzie używany do zidentyfikować typ i miejsce uszkodzenia nerwu (Typ I vs. Typ II). Ostateczna prognoza pooperacyjnej funkcji nerwów będzie oparta na stymulacji nerwu błędnego na końcu każdej lobektomii.

Podczas operacji z NerveTrend stymulator IONM będzie używany w taki sam sposób, jak w ramieniu i-IONM, ale trendy EMG, w tym zmiany amplitudy i latencji od początkowej linii bazowej nerwu błędnego, będą oceniane przy użyciu trybu NerveTrend w odstępach 3–5 minut, aby zapewnić prawie śledzenie EMG w czasie rzeczywistym i pozwalają na modyfikację manewrów chirurgicznych w przypadku wystąpienia ciężkich zdarzeń złożonych (żółta strefa), aby nie skończyć z LOS (czerwona strefa).

LOS definiuje się jako brak sygnału EMG po stymulacji nerwu błędnego po tej samej stronie, amplitudę sygnału EMG poniżej 100 μV po stymulacji prądem 1-2 mA w suchym polu, brak wyczuwalnego „drgania krtani” lub widocznego ruchu krtani po stymulacji nerwu błędnego po tej samej stronie nerwu błędnego. Aby odróżnić prawdziwy i fałszywy LOS, algorytm rozwiązywania problemów zaproponowany przez INMSG zostanie zastosowany śródoperacyjnie. W przypadkach rozpoznanych śródoperacyjnie jako prawdziwy LOS techniką neuromappingu określa się charakter uszkodzenia nerwu (odcinkowe typu I, globalne typu II) oraz lokalizację miejsca urazu.

Ocena IONM opiera się na definicji Chana i Lo. Odsetek dysfunkcji RLN oblicza się na podstawie liczby zagrożonych RLN, a nie liczby pacjentów. Utrata sygnału po stymulacji nerwu błędnego po resekcji płata tarczycy (V2) jest klasyfikowana jako pozytywny wynik testu rokujący po tej samej stronie struny głosowej. Wynik testu jest interpretowany jako prawdziwie dodatni (TP), gdy laryngoskopia potwierdzi niedowład strun głosowych po tej samej stronie, a jako fałszywie dodatni (FP), gdy ruchomość fałdu głosowego po tej samej stronie jest prawidłowa. Zachowany prawidłowy sygnał po stymulacji nerwu błędnego po resekcji płata tarczycy (V2) jest klasyfikowany jako wynik ujemny rokujący prawidłową pooperacyjną ruchomość fałdu głosowego po tej samej stronie. Test jest interpretowany jako prawdziwie ujemny (TN), gdy laryngoskopia wykazała pooperacyjną prawidłową ruchomość fałdu głosowego po tej samej stronie, a jako fałszywie ujemny (FN), gdy po operacji stwierdza się niedowład fałdu głosowego po tej samej stronie.

Obliczenie mocy dla badania: Wielkość próby oszacowano na podstawie zasady wykrywania 5% różnicy w częstości występowania wczesnych uszkodzeń RLN (6% dla i-IONM vs. 1% dla NerveTrend) z 80% prawdopodobieństwem przy p < 0,05. Zakładając 20% odsetek rezygnacji, grupa 528 nerwów zagrożonych (oceniona u 264 pacjentów poddawanych obustronnej operacji tarczycy) powinna wystarczyć do sprawdzenia, czy istnieją istotne klinicznie różnice między trybami i-IONM a trybami NerveTrend (n = 264 nerwy zagrożone, które wynosi 132 pacjentów w każdej odpowiedniej grupie poddawanej obustronnej operacji tarczycy). Otrzymane dane będą przetwarzane statystycznie przy użyciu oprogramowania statystycznego MedCalc (wersja 19, MedCalc Software, Belgia). Ocena zmienności badanych parametrów zostanie przedstawiona za pomocą średnich arytmetycznych, wartości median, odchyleń standardowych (SD), wartości minimalnych i maksymalnych (min - max), 95% przedziału ufności (95% CI) oraz procentu rozpowszechnienia (%) . Porównanie międzygrupowe poszczególnych właściwości zostanie przeprowadzone za pomocą testu Chi-2 (zmienne nieparametryczne) oraz jednoczynnikowej analizy wariancji ANOVA (zmienne parametryczne). Aby ocenić dokładność diagnostyczną śródoperacyjnego neuromonitoringu, przeanalizowane zostaną krzywe ROC (Receiver Operating Characteristics) i porównane zostaną wartości pola pod krzywą (AUC) w oparciu o nieparametryczną metodę DeLong i in.

W ten sposób zostaną obliczone wartości predykcyjne wyników dodatnich i ujemnych oraz zostanie określone najbardziej optymalne kryterium predykcyjne dla i-IONM i NerveTrend, oddzielnie. Częstość występowania zdarzeń nerwowych zostanie obliczona na podstawie liczby nerwów zagrożonych. Za poziom istotności przyjęto p < 0,05.