NerveTrend vs. i-IONM nella prevenzione degli eventi ricorrenti del nervo laringeo durante la chirurgia tiroidea bilaterale.

Negli ultimi due decenni, il monitoraggio neurale intraoperatorio (IONM) si è evoluto in uno strumento maturo di minimizzazione del rischio. Le meta-analisi degli studi, la maggior parte dei quali erano limitate da progetti di studio scadenti e dal solo uso della stimolazione nervosa intermittente, non sono riuscite a dimostrare chiaramente la superiorità dello IONM intermittente (i-IONM) rispetto alla dissezione anatomica visiva del nervo laringeo ricorrente (RLN) in assenza dell'IONM. Tuttavia, un numero considerevole di revisioni sistematiche di i-IONM nella tiroidectomia ha risultati contrastanti, ma la loro qualità metodologica media è criticamente bassa. Sanabria et al hanno suggerito che la progettazione di una revisione sistematica dovrebbe essere conforme agli standard e alle raccomandazioni metodologiche per offrire informazioni pertinenti e pratiche per il processo decisionale. In particolare, con l'avvento dello IONM continuo (c-IONM), i tracciati elettromiografici nervosi intraoperatori, registrati quasi in tempo reale durante l'operazione, prevedono con precisione la funzione delle corde vocali postoperatorie quando vengono rispettati gli standard di qualità dell'International Neural Monitoring Study Group (INMSG). Nonostante i dati promettenti sui benefici del c-IONM, rimane ancora raramente utilizzato in tutto il mondo nella chirurgia della tiroide. C-IONM aiuta a evitare danni permanenti ai nervi correlati alla trazione sollecitando i chirurghi a invertire manovre chirurgiche dannose. C-IONM è anche parte integrante del concetto chirurgico di tiroidectomia a stadi. Ritardare il completamento dell'intervento chirurgico dall'altra parte fino a quando la funzione nervosa non si è ripristinata praticamente abolisce il rischio di paralisi bilaterale delle corde vocali. C-IONM ha notevolmente migliorato la nostra comprensione della lesione funzionale RLN, consentendo la concezione di efficaci strategie di minimizzazione del rischio su misura per il singolo paziente. Come recentemente riportato da Schneider presso al c-IONM è superiore a i-IONM nella prevenzione della paralisi delle corde vocali. Sulla base dei nervi a rischio (5208 contro 5024 nervi), c-IONM aveva in questo studio un tasso di paralisi delle corde vocali postoperatorie precoce di 1,7 volte inferiore rispetto a i-IONM (1,5 contro 2,5%). Ciò si è tradotto in un tasso di paralisi permanente delle corde vocali inferiore di 30 volte (0,02 contro 0,6%). Le paralisi delle corde vocali postoperatorie precoci avevano una probabilità 17,9 volte inferiore di diventare permanenti con c-IONM rispetto a i-IONM.

D'altra parte, una nuovissima apparecchiatura NIM Vital consente ora di utilizzare i-IONM in modalità quasi continua, denominata modalità NerveTrend. Questo concetto è una naturale evoluzione di i-IONM verso la modalità c-IONM ma dipende dall'operatore e non è automatico come nella modalità c-IONM. Pertanto, è necessaria un'attenta convalida clinica della modalità NerveTrend per identificare la sua pertinenza clinica rispetto alla prevenzione del danno neurale rispetto allo standard della modalità i-IONM nella chirurgia della tiroide. Uno studio prospettico randomizzato a 2 bracci: modalità i-IONM vs. NeveTrend (n=132 pazienti e 264 nervi a rischio, ciascuno).

I pazienti che firmeranno il consenso informato saranno randomizzati in due gruppi: applicazione i-IONM vs. NerveTrend durante la tiroidectomia totale pianificata.

L'approccio standardizzato allo IONM sarà utilizzato come delineato dalle linee guida dell'International Neural Monitoring Study Group in Thyroid and Paratiroid Surgery.

Tutte le operazioni saranno eseguite in anestesia generale da due chirurghi endocrini esperti (MB, AK) con volume annuale di interventi alla tiroide > 300 casi, ciascuno. Il protocollo di anestesia è: premedicazione endovenosa con midazolam, induzione con fentanil, tiopentale e suxametonio, intubazione endotracheale e mantenimento con sevoflurano. Nessun altro miorilassante viene utilizzato durante l'intervento chirurgico. In tutti i pazienti viene utilizzata una cervicotomia standard. L'identificazione visiva di RLN in basso nel collo (sotto l'incrocio con l'arteria tiroidea inferiore) sarà facilitata dall'uso del sistema IONM che utilizza la tecnica di mappatura dei nervi. Una volta identificato visivamente il nervo, ripetute stimolazioni con la sonda monopolare IONM sono servite per tracciare il percorso del nervo nel campo operatorio e testarne l'integrità funzionale durante la dissezione. In ogni paziente verrà esposto il RLN ei rami delle arterie tiroidee superiore e inferiore verranno sezionati in prossimità della capsula tiroidea.

Verrà utilizzato NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA). Il sistema NIM Vital funziona con elettrodi di superficie integrati con un tubo endotracheale NIM TriVantage di diametro 7.0-8.0, che viene inserito da un anestesista tra le corde vocali sotto visione diretta durante l'intubazione. Verrà utilizzata la tecnica standardizzata degli RLN IONM, compresa la valutazione iniziale della risposta vagale all'inizio e la valutazione finale della risposta vagale alla fine dell'intervento (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) secondo le raccomandazioni formulate dal Gruppo internazionale di studio sul monitoraggio neurale intraoperatorio. I nervi saranno stimolati utilizzando un elettrodo monopolare e la tecnica di stimolazione interrotta a 1mA, durata dell'impulso 100ms e frequenza 4Hz. In caso di nervi RLN biforcati, la valutazione include la risposta post-stimolazione di ciascun ramo nervoso. L'adduzione delle corde vocali viene rilevata dall'elettromiografia del tubo endotracheale e l'abduzione dalla palpazione delle dita della contrazione muscolare nel cricoaritenoide posteriore ("contrazione laringea"). Nelle operazioni con la modalità i-IONM, lo stimolatore IONM verrà utilizzato per testare la risposta vagale all'inizio dell'intervento chirurgico, mappare e tracciare gli RLN durante l'intervento mediante stimolazioni ripetitive e, in caso di perdita di segnale (LOS), verrà utilizzato per identificare il tipo e il sito della lesione neurale (tipo I vs. tipo II). La prognosi finale della funzione nerale postoperatoria sarà basata sulla stimolazione vagale alla fine di ogni lobectomia.

Nelle operazioni con NerveTrend, lo stimolatore IONM verrà utilizzato allo stesso modo del braccio i-IONM, ma il trend EMG, comprese le variazioni di ampiezza e latenza rispetto alla linea di base vagale iniziale, verrà valutato utilizzando la modalità NerveTrend a intervalli di 3-5 minuti per garantire quasi tracciato EMG in tempo reale e consentire la modifica delle manovre chirurgiche in caso di insorgenza di eventi combinati gravi (zona gialla) per non ritrovarsi con la LOS (zona rossa).

La LOS è definita come assenza di segnale EMG in seguito a stimolazione del nervo vago omolaterale, ampiezza del segnale EMG inferiore a 100 μV in seguito a stimolazione con corrente di 1-2 mA in campo secco, mancanza di "contrazione laringea" palpabile o movimento laringeo visibile in seguito a stimolazione del nervo omolaterale nervo vago. Per distinguere tra LOS vera e falsa, l'algoritmo di risoluzione dei problemi proposto dall'INMSG sarà impiegato intraoperatoriamente. Nei casi intraoperatoriamente riconosciuti come vera LOS, la tecnica di neuromapping viene utilizzata per determinare il carattere del danno nervoso (segmentale - tipo I, globale - tipo II) e la localizzazione del sito della lesione.

La valutazione IONM si basa sulla definizione di Chan e Lo. La percentuale di disfunzioni del RLN è calcolata per il numero di RLN a rischio e non per il numero di pazienti. La perdita di segnale dopo la stimolazione vagale in seguito alla resezione del lobo tiroideo (V2) è classificata come risultato positivo del test che pronostica una paresi delle corde vocali omolaterali. Il test viene interpretato come vero positivo (TP) quando la laringoscopia conferma la paresi delle corde vocali omolaterali e come falso positivo (FP) quando la mobilità delle corde vocali omolaterali è normale. Il segnale normale preservato dopo la stimolazione vagale dopo la resezione del lobo tiroideo (V2) è classificato come un risultato negativo che pronosticava la normale mobilità postoperatoria della piega vocale omolaterale. Il test è interpretato come vero negativo (TN) quando la laringoscopia ha dimostrato la normale mobilità postoperatoria delle corde vocali omolaterali e come falso negativo (FN) quando la paresi delle corde vocali omolaterali è osservata nel postoperatorio.

Calcolo della potenza per lo studio: la dimensione del campione è stimata in base al principio di rilevare una differenza del 5% nella prevalenza di lesioni precoci da RLN (6% per i-IONM vs. 1% per NerveTrend) con una probabilità dell'80% a p < 0,05. Ipotizzando un tasso di abbandono del 20%, un gruppo di 528 nervi a rischio (valutato in 264 pazienti sottoposti a chirurgia tiroidea bilaterale) dovrebbe essere sufficiente per verificare se esistono differenze clinicamente pertinenti tra le modalità i-IONM e NerveTrend (n = 264 nervi a rischio che è pari a 132 pazienti in ogni rispettivo gruppo sottoposti a chirurgia tiroidea bilaterale). I dati risultanti saranno elaborati statisticamente utilizzando il software statistico MedCalc (versione 19, MedCalc Software, Belgio). La valutazione della modificabilità dei parametri indagati sarà presentata mediante medie aritmetiche, valori mediani, deviazioni standard (DS), valori minimi e massimi (min - max), intervallo di confidenza al 95% (IC 95%) e percentuale di prevalenza (%) . Un confronto intergruppo di particolari proprietà sarà effettuato mediante il Chi-2 test (variabili non parametriche) e mediante l'analisi univariata della varianza ANOVA (variabili parametriche). Per valutare l'accuratezza diagnostica del neuromonitoraggio intraoperatorio, verranno analizzate le curve delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) ei valori dell'area sotto la curva (AUC) verranno confrontati in base al metodo non parametrico di DeLong et al.

Pertanto, verranno calcolati i valori predittivi dei risultati positivi e negativi e verrà identificato il criterio predittivo più ottimale per i-IONM rispetto a NerveTrend, separatamente. L'incidenza degli eventi nervosi sarà calcolata in base al numero di nervi a rischio. Il livello di significatività è accettato a p <0,05.